Tema central: criança com enterorragia de pequena monta ao final da evacuação e massa endurecida em FIE/hipogástrio sugere constipação funcional com fecaloma. O sangramento é típico de fissura anal secundária a fezes duras.

Alternativa correta: A – Constipação intestinal – lavagem intestinal com solução glicerinada.

Justificativa clínica: O padrão “sangue vivo pingando no vaso e papel” no fim da evacuação aponta para lesão anal distal (fissura). A distensão abdominal e a massa palpável em FIE correspondem a fecaloma no reto/sigmoide. Em pronto-socorro, a conduta inicial prioritária é a desimpactação, frequentemente por lavagem/enema glicerinado, método rápido e eficaz para aliviar a retenção fecal e interromper o ciclo dor-evitação-retensão. Diretrizes NASPGHAN/ESPGHAN e SBP recomendam desimpactação retal ou polietilenoglicol (PEG) em altas doses para desimpactação, conforme disponibilidade e contexto (Tabbers et al., JPGN 2014; SBP–Gastroenterologia, Constipação Funcional).

Estratégia de prova (pegadinha): Foque em três pistas: 1) sangue no final da evacuação; 2) massa em FIE (fecaloma); 3) criança hígida, sem diarreia crônica ou perda ponderal. Isso afasta causas inflamatórias ou divertículo de Meckel.

Por que as demais estão incorretas?

B) “Iniciar PEG 0,5 g/kg/dia”: dose de manutenção, não de desimpactação. Para desimpactar por via oral, recomenda-se 1–1,5 g/kg/dia por 3–6 dias (NASPGHAN/ESPGHAN, UpToDate). No PS com fecaloma evidente, o enema costuma ser mais rápido.

C) “Meckel – sangue oculto nas fezes”: o Meckel típico cursa com hematoquezia indolor e volumosa, não sangue terminal pós-evacuação com fecaloma. Além disso, o exame de escolha é a cintilografia com pertecnetato (Meckel scan), e não sangue oculto (baixa utilidade aqui).

D) “Meckel – tomografia com contraste venoso”: a TC não é o exame de escolha para Meckel (baixa sensibilidade para mucosa gástrica ectópica) e expõe à radiação. O quadro clínico também não é típico de Meckel.

E) “Doença inflamatória intestinal – calprotectina”: DII cursa com diarreia crônica, dor abdominal, perda ponderal e sinais sistêmicos. A calprotectina é útil na triagem de inflamação intestinal, mas não é a prioridade em um quadro clássico de constipação com fecaloma.

Conduta complementar após desimpactação: manter PEG 0,2–0,8 g/kg/dia (habitual ~0,4 g/kg/dia), ajuste de fibras e líquidos, treinamento evacuatório pós-refeição, e tratamento da fissura (banho de assento, pomadas tópicas). Prevenção de recorrência é essencial (SBP; UpToDate 2024).

Referências: NASPGHAN/ESPGHAN 2014 – Functional Constipation guideline; Sociedade Brasileira de Pediatria – Constipação funcional; UpToDate 2024 – Constipation in children.

Gabarito: A

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