Tema central: Ascite na cirrose hepática pediátrica. A criança com cirrose por deficiência de alfa-1 antitripsina apresenta sinais clássicos de ascite: abdome globoso, aumento da circunferência, sinal do piparote e alteração da percussão. Na cirrose, há hipertensão portal e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), levando a hiperaldosteronismo secundário, retenção de sódio e água.

Alternativa correta: A – Espironolactona. É o diurético de primeira escolha para ascite por cirrose porque antagoniza a aldosterona (receptor mineralocorticoide), corrigindo o mecanismo central da retenção hidrossalina. Em pediatria, inicia-se geralmente com espironolactona e restrição de sódio; adiciona-se furosemida apenas se resposta insuficiente ou para balancear potássio. Evidências e diretrizes (EASL 2018; AASLD 2021; UpToDate; Nelson Textbook of Pediatrics) recomendam espironolactona como terapia inicial.

Raciocínio clínico: Ao reconhecer os sinais de ascite, pense em: 1) controle dietético (restrição de Na); 2) diurético alvo do SRAA (espironolactona); 3) adjuvantes se necessário (furosemida). Em ascite tensa, pode-se considerar paracentese com reposição de albumina, mas a pergunta foca a medicação de primeira linha.

Análise das alternativas incorretas:

B – Furosemida: diurético de alça útil como adjuvante, mas não corrige o hiperaldosteronismo. Em monoterapia pode causar hipocalemia, alcalose metabólica e piora da função renal. Não é a primeira escolha (EASL/AASLD).

C – Hidroclorotiazida: baixa eficácia na ascite por cirrose e maior risco de hiponatremia. Não recomendada como terapia inicial ou isolada (UpToDate).

D – Propranolol: beta-bloqueador não seletivo usado na profilaxia de sangramento varicoso, não no manejo da ascite. Pode reduzir a perfusão renal e, em alguns casos, piorar a ascite.

E – Carvedilol: também voltado à hipertensão portal/varizes; maior efeito vasodilatador e risco de hipotensão. Não trata ascite.

Pegadinhas e estratégias: Se o enunciado descreve ascite (piparote, macicez móvel, abdome globoso), pense em espironolactona + restrição de sódio. Não confunda com prevenção de varizes (propranolol/carvedilol). Lembre que na cirrose o problema central é o excesso de aldosterona.

Resumo para prova: Ascite na cirrose pediátrica → Espironolactona é a primeira escolha; furosemida é associada se necessário; considerar paracentese/albumina em ascite tensa; controle de sódio sempre. Referências: EASL 2018, AASLD 2021, UpToDate, Nelson.

Gabarito: A – Espironolactona.

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