Tema central: O TIPS é um shunt portossistêmico intra-hepático criado entre veia porta e veia hepática por stent, reduzindo a pressão portal. É indicado em hemorragia varicosa refratária e ascite refratária. A seleção do paciente exige reconhecer contraindicações absolutas, pois o TIPS aumenta o retorno venoso ao coração e o risco de encefalopatia hepática (EH).

Gabarito: B — Trombose de veia porta

Justificativa da alternativa correta: Trombose de veia porta (TVP) não é contraindicação absoluta. Com técnicas atuais, é possível realizar recanalização portal e TIPS (PVR-TIPS), inclusive em trombose crônica e, em centros experientes, até com transformação cavernomatosa. Em tromboses parciais, o TIPS pode até melhorar o fluxo portal e prevenir progressão. Assim, a TVP é relativa e dependente de anatomia/experiência da equipe (AASLD; UpToDate; Baveno VII).

Análise das alternativas incorretas:

A – Hipertensão pulmonar: a portopulmonar com mPAP ≥45–50 mmHg é contraindicação absoluta. O TIPS aumenta o débito e a pré-carga, podendo precipitar falência direita e hipóxia. Valores intermediários (mPAP 35–45) são, em geral, relativos com avaliação cardiopulmonar rigorosa (AASLD/EASL).

C – Insuficiência cardíaca congestiva: a ICC descompensada, cardiomiopatia avançada ou regurgitação tricúspide grave são absolutas. O TIPS aumenta significativamente o retorno venoso e a pressão de enchimento, descompensando o coração (ecocardiograma é obrigatório no pré-TIPS).

D – Encefalopatia hepática persistente ou recorrente: EH persistente ou recorrente refratária é contraindicação absoluta, pois o TIPS desvia o sangue do fígado, elevando amônia e piorando a EH. História de EH leve e bem controlada pode ser relativa, mas persistente/recorrente é, classicamente, impeditiva (AASLD/UpToDate).

Estratégia de prova: Atenção à palavra “EXCETO”. Muitos candidatos chutam “trombose de veia porta” como absoluta (conceito antigo). Lembre: com técnicas modernas, TVP ≠ absoluta. Já cardiopatia significativa, hipertensão pulmonar grave e EH persistente/recorrente entram no grupo das absolutas.

Referências úteis: AASLD Practice Guidance (sangramento portal/TIPS), Baveno VII (2022), EASL Portal Hypertension, UpToDate “TIPS: indications and contraindications”, Harrison’s.

Dica rápida: Pense no TIPS como um “atalho” que aumenta pré-carga e amônia. Assim, coração fraco, pulmão hipertenso e cérebro vulnerável à amônia são grandes alertas.

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A ALTERNATIVA CORRETA É: B - Trombose de veia porta.

JUSTIFICATIVA: A trombose de veia porta é uma contraindicação absoluta para a realização do shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS). Isso ocorre porque a trombose impede a formação do shunt entre a veia porta e a veia hepática, o que é essencial para o sucesso do procedimento. No caso da trombose da veia porta, não há fluxo adequado para desviar o sangue da veia porta para a circulação sistêmica, o que inviabiliza o procedimento.

ANÁLISE DAS ALTERNATIVAS INCORRETAS:

• A - Hipertensão pulmonar: A hipertensão pulmonar é uma contraindicação relativa ao TIPS, não uma absoluta. Isso ocorre porque o procedimento pode agravar a pressão pulmonar devido ao aumento do fluxo sanguíneo sistêmico, o que deve ser cuidadosamente avaliado pelo médico antes de realizar o procedimento.
• C - Insuficiência cardíaca congestiva: Embora a insuficiência cardíaca congestiva represente um risco, ela não é uma contraindicação absoluta ao TIPS. A avaliação cuidadosa do paciente deve ser feita, já que o aumento do fluxo sanguíneo pode sobrecarregar o coração, mas não impede necessariamente o procedimento.
• D - Encefalopatia hepática persistente ou episódica recorrente: Embora a encefalopatia hepática deva ser monitorada, não é uma contraindicação absoluta ao TIPS. Em alguns casos, o TIPS pode até melhorar o quadro de encefalopatia hepática ao reduzir a pressão portal, embora a complicação precise ser cuidadosamente controlada durante o procedimento.

EM RESUMO: A trombose de veia porta é a única contraindicação absoluta ao TIPS, já que impede a criação do shunt entre a veia porta e a veia hepática. Outras condições, como hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva e encefalopatia hepática, exigem avaliação cuidadosa, mas não são contraindicações absolutas.

PONTOS CHAVE:

• A trombose de veia porta é uma contraindicação absoluta ao TIPS.
• Hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva e encefalopatia hepática são contraindicações relativas, sendo necessário avaliar o risco-benefício do procedimento.