Gabarito: C — Fisostigmina.

Tema central: intoxicação por anticolinérgicos (bloqueio muscarínico) causa delirium, hipertermia, pele seca, rubor, midríase, taquicardia e retenção urinária. O antídoto específico é aquele que reverte o bloqueio muscarínico no sistema nervoso central e periférico.

Por que a alternativa C é correta? A fisostigmina é um inibidor reversível da acetilcolinesterase que atravessa a barreira hematoencefálica, elevando a acetilcolina e revertendo rapidamente o delirium e sinais periféricos do toxíndrome anticolinérgico. Indicação clássica: delirium agudo e agitação refratária por anticolinérgicos puros (ex.: atropina, escopolamina, difenidramina). Condições de segurança: monitorização contínua, acesso a atropina disponível (para bradicardia), e evitar se suspeita de tricíclicos (QRS ≥ 100–120 ms), convulsões, bloqueio AV ou broncoespasmo. Doses usuais: adultos 0,5–2 mg IV lenta (5 min), repetir conforme resposta; crianças 0,02 mg/kg (máx. 0,5 mg/dose). Referências: UpToDate; Goldfrank’s Toxicologic Emergencies; Harrison’s.

Como reconhecer o quadro (estratégia de prova): pense no mnemônico “quente como lebre, vermelho como beterraba, seco como osso, cego como morcego, louco como chapeleiro”: hipertermia, rubor, anidrose, midríase com visão turva e delirium. Ruídos hidroaéreos diminuídos e retenção urinária são pistas valiosas. Solicite ECG para excluir tricíclicos (pegadinha frequente).

Conduta geral: suporte é fundamental: hidratação, resfriamento externo, benzodiazepínicos para agitação/convulsões, cateterização vesical se retenção, e carvão ativado precoce se via oral e via aérea protegida. A fisostigmina é adjuvante específico quando há clara síndrome anticolinérgica com delirium.

Análise das alternativas incorretas:

A) Azul de metileno: indicado para meta-hemoglobinemia (ex.: exposições a nitratos/dapsona). Não tem ação sobre receptores muscarínicos. Usá-lo aqui é erro conceitual.

B) Desferal (deferoxamina): quelante de ferro em intoxicação por sais de ferro. Não reverte bloqueio anticolinérgico.

D) Flumazenil: antagonista de benzodiazepínicos. Além de ineficaz em anticolinérgicos, pode precipitar convulsões em usuários crônicos de BZD ou em coingestões pró-convulsivantes (como tricíclicos).

Pegadinhas e como evitar: não confundir com colinérgico (organofosforados), cujo tratamento é atropina + pralidoxima. Não trocar fisostigmina por neostigmina (esta não atravessa o SNC). Em suspeita de tricíclicos (QRS alargado), evite fisostigmina e trate com bicarbonato de sódio.

Fontes: UpToDate (Anticholinergic poisoning); Goldfrank’s Toxicologic Emergencies; Harrison’s Principles of Internal Medicine; ACMT/AACT guidance.

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