Uma paciente de 41 anos, vem ao ambulatório, com exame de ec...

O tema central da questão é a avaliação e manejo de nódulos tireoidianos, uma situação comum na prática clínica em endocrinologia. Para resolver essa questão, é essencial entender os critérios indicativos para investigação e a sequência de exames diagnósticos que devem ser realizados para avaliar o potencial de malignidade dos nódulos tireoidianos.

A alternativa correta é a Alternativa D: "A indicação de punção por agulha fina (PAAF) é necessária, principalmente se o nódulo for cístico e associado à área sólida no seu interior." A PAAF é um procedimento padrão para avaliação de nódulos tireoidianos, especialmente aqueles com características suspeitas, como a presença de áreas sólidas em nódulos císticos, que podem indicar um maior risco de malignidade.

Vamos analisar as razões pelas quais as outras alternativas estão incorretas:

Alternativa A: O uso de levotiroxina sódica para inibir o TSH com o intuito de impedir o crescimento dos nódulos não é a conduta imediata recomendada, pois tal prática não possui evidências suficientes de eficácia e não substitui a avaliação diagnóstica adequada, como a PAAF.

Alternativa B: A cintilografia de tireoide não é o exame "padrão-ouro" para o diagnóstico etiológico de nódulos tireoidianos. A cintilografia pode ser útil para determinar se um nódulo é hiperfuncionante (quente), mas não é o exame de escolha para avaliar o risco de malignidade. A PAAF é o exame principal para este fim.

Alternativa C: A ecografia/ultrassonografia com dopplerfluxometria é importante na avaliação de nódulos tireoidianos, pois pode ajudar a identificar características suspeitas de malignidade, como vascularização interna e margens irregulares. Portanto, esta alternativa está incorreta ao sugerir que tal estudo não é indicativo de malignidade.

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A alternativa correta é: D) A indicação de punção por agulha fina (PAAF) é necessária, principalmente se o nódulo for cístico e associado à área sólida no seu interior.

Justificativa:

A abordagem para o nódulo tireoidiano depende de vários fatores, incluindo características clínicas e os achados da ultrassonografia. Em relação a cada alternativa:

1. Alternativa A: "Se houver mais de um nódulo tireoide é indicado o tratamento imediato com levotiroxina sódica com a finalidade de inibir o TSH e o aumento dos nódulos."

• Incorreta. O uso de levotiroxina para suprimir o TSH é indicado apenas em casos específicos, como nódulos com características suspeitas ou história de câncer, e não para todos os nódulos. Não é uma abordagem padrão para nódulos benignos.

1. Alternativa B: "A cintilografia de tireoide é o exame “padrão-ouro” de escolha para o diagnóstico etiológico do nódulo."

• Incorreta. A cintilografia de tireoide não é o exame de escolha para avaliação inicial de nódulos tireoidianos. A ultrassonografia é o exame mais indicado para caracterizar o nódulo. A cintilografia pode ser útil em casos selecionados, como nódulos quentes (hiperfuncionantes), mas não é o padrão-ouro.

1. Alternativa C: "Não há indicação para o estudo de ecografia/ultrassonografia cervical com dopplerfluxometria associada por não indicar possível malignidade."

• Incorreta. A ultrassonografia cervical é um exame crucial na avaliação de nódulos tireoidianos, pois permite distinguir características suspeitas que indicam risco de malignidade. O dopplerfluxometria pode ser útil em casos específicos, mas a ultrassonografia é o exame primário.

1. Alternativa D: "A indicação de punção por agulha fina (PAAF) é necessária, principalmente se o nódulo for cístico e associado à área sólida no seu interior."

• Correta. A PAAF é indicada para nódulos com características suspeitas, como os que apresentam áreas sólidas, heterogêneas ou aumento de tamanho, independentemente de serem císticos ou sólidos. A associação de componentes sólidos em nódulos císticos aumenta a suspeita de malignidade e justifica a PAAF para avaliação citológica.

Em resumo: A conduta mais adequada para a paciente com nódulo tireoidiano é a realização de punção por agulha fina (PAAF), principalmente se o nódulo for cístico com áreas sólidas.

Pontos chave:

• A ultrassonografia é o exame inicial mais utilizado para avaliar nódulos tireoidianos.
• PAAF é indicada em nódulos com características suspeitas de malignidade.
• Cintilografia não é o exame de escolha na maioria dos casos.

✅ Gabarito: D - A indicação de punção por agulha fina (PAAF) é necessária, principalmente se o nódulo for cístico e associado à área sólida no seu interior.

A Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) é o exame de escolha para avaliar nódulos tireoidianos, especialmente aqueles com características suspeitas, como:

✔ Nódulos císticos com áreas sólidas

✔ Hipoecogenicidade

✔ Microcalcificações

✔ Margens irregulares

✔ Vascularização interna aumentada

⚠ Objetivo da PAAF: Diferenciar entre nódulos benignos e malignos, direcionando a conduta adequada.

1️⃣ Alternativa A ❌

• O tratamento com levotiroxina não é indicado rotineiramente para inibir o TSH e o crescimento de nódulos.
• Essa conduta só é considerada em casos selecionados, e seu benefício não é bem estabelecido.

2️⃣ Alternativa B ❌

• Cintilografia tireoidiana não é o exame padrão-ouro para investigar nódulos tireoidianos.
• É utilizada para diferenciar nódulos funcionantes ("quentes") de nódulos não funcionantes ("frios"), mas a maioria dos cânceres de tireoide são nódulos frios, tornando a cintilografia pouco útil como exame inicial.

3️⃣ Alternativa C ❌

• A ultrassonografia com Dopplerfluxometria pode indicar características sugestivas de malignidade, como vascularização central intensa e microcalcificações.
• Embora a Dopplerfluxometria não defina o diagnóstico sozinha, pode auxiliar na decisão de realizar a PAAF.

✔ O exame padrão-ouro para avaliar nódulos tireoidianos suspeitos é a PAAF ✅

✔ Gabarito: D