Mulher de 64 anos procura assistência médica com história de 10 dias com quadro de pele e escleras amareladas,
urina escura e acolia fecal. Exame físico: sinais vitais
normais. Pele e escleras amareladas. Abdome normal.
Exames laboratoriais: bilirrubina total = 7,2 mg/dL (bilirrubina direta 5,6 mg/dL), fosfatase alcalina = 195 U/L,
AST = 52 U/L e ALT = 62 U/L.Exames de imagem: TC com contraste: fibrose retroperitoneal, pâncreas em “forma de salsicha” com ducto
pancreático estreitado, atrofia pancreática distal, sendo
difusamente aumentado com bordas indistintas e realce
tardio pelo contraste.Realizou biópsia do pâncreas na ecoendoscopia (PAAF).
A histologia é negativa para malignidade e demonstra
mais de 20 células positivas para IgG4 por campo de
grande aumento.
Nesse caso, a conduta mais adequada é:

Question

Mulher de 64 anos procura assistência médica com história de 10 dias com quadro de pele e escleras amareladas,
urina escura e acolia fecal. Exame físico: sinais vitais
normais. Pele e escleras amareladas. Abdome normal.
Exames laboratoriais: bilirrubina total = 7,2 mg/dL (bilirrubina direta 5,6 mg/dL), fosfatase alcalina = 195 U/L,
AST = 52 U/L e ALT = 62 U/L.Exames de imagem: TC com contraste: fibrose retroperitoneal, pâncreas em “forma de salsicha” com ducto
pancreático estreitado, atrofia pancreática distal, sendo
difusamente aumentado com bordas indistintas e realce
tardio pelo contraste.Realizou biópsia do pâncreas na ecoendoscopia (PAAF).
A histologia é negativa para malignidade e demonstra
mais de 20 células positivas para IgG4 por campo de
grande aumento.
Nesse caso, a conduta mais adequada é: Alternativa A: procedimento de Whipple. Ou Alternativa B: pancreatectomia parcial com anastomose biliodigestiva. Ou Alternativa C: ciclofosfamida. Ou Alternativa D: prednisona. Ou Alternativa E: colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
com colocação de stent biliar.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] prednisona. Gabarito: DFundamento decisivo: O caso reúne achados típicos de pancreatite autoimune tipo 1/doença relacionada à IgG4 — pâncreas em “forma de salsicha”, estreitamento ductal, fibrose retroperitoneal e histologia com abundantes células IgG4 positivas, sem evidência de malignidade —, o que sustenta tratamento inicial com corticosteroide sistêmico. Assim, a conduta correta é prednisona.Tema central: Pancreatite autoimune IgG4Análise das alternativasAErradaWhipple é cirurgia voltada principalmente para neoplasias periampulares ou de cabeça de pâncreas ressecáveis. Aqui, o padrão de imagem, o acometimento extrapancreático e a histologia sustentam doença inflamatória imuno-mediada, não adenocarcinoma, de modo que a abordagem cirúrgica não se justifica.BErradaPancreatectomia parcial com anastomose biliodigestiva não é a conduta inicial adequada quando o quadro é de pancreatite autoimune provável e corticossensível. A alternativa propõe ressecção e derivação para uma doença cujo tratamento de escolha é clínico.CErradaCiclofosfamida não é tratamento inicial padrão da pancreatite autoimune relacionada à IgG4. A base da questão é que corticosteroide é a terapia inicial habitual; portanto, substituir prednisona por imunossupressor citotóxico está incorreto neste cenário.DCertaA alternativa D está correta porque o enunciado descreve um quadro compatível com pancreatite autoimune relacionada à IgG4 e não com neoplasia pancreática: há icterícia colestática, pâncreas difusamente aumentado em “salsicha”, ducto pancreático estreitado, fibrose retroperitoneal e PAAF/histologia sem malignidade, com mais de 20 células IgG4 positivas por campo. Esse conjunto afasta a indicação de cirurgia oncológica e aponta para a terapia inicial de escolha, que é corticoterapia sistêmica, usualmente prednisona.EErradaCPRE com stent biliar pode ser medida de drenagem em situações selecionadas, mas não é a conduta principal mais adequada aqui. A paciente não tem sinais de colangite ou instabilidade descritos, e o problema central é a doença inflamatória de base, cujo tratamento etiológico é corticosteroide.Pegadinha da questãoA banca explora a associação automática entre icterícia obstrutiva em idosa e câncer de pâncreas. O que afasta essa interpretação é o padrão típico de pancreatite autoimune relacionada à IgG4 na imagem, a fibrose retroperitoneal e a histologia sem malignidade com abundantes células IgG4 positivas.Dica para questões semelhantesEm icterícia obstrutiva com aumento pancreático, compare padrão difuso em “salsicha” e estreitamento ductal com massa focal; isso ajuda a diferenciar pancreatite autoimune de adenocarcinoma.Acometimento extrapancreático, como fibrose retroperitoneal, reforça doença relacionada à IgG4 e pesa contra abordagem cirúrgica imediata por neoplasia.Se o caso já traz forte sustentação para pancreatite autoimune e ausência de malignidade, a conduta inicial esperada é corticoterapia.Não transforme colestase obstrutiva em indicação automática de CPRE terapêutica quando a questão pede tratamento da etiologia e não apenas drenagem.

Mulher de 64 anos procura assistência médica com história de...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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