Paciente de 44 anos, professora, refere tosse com expectoração amarelada acompanhada de febre diária não
aferida e sudorese noturna há 45 dias. Associando-se,
ainda, o emagrecimento de 8 quilos nesse período. Foi
realizado o teste molecular rápido para tuberculose no
escarro com resultado positivo e iniciado o esquema básico de tratamento para tuberculose. A paciente evoluiu
com hepatotoxicidade, apresentou o aumento das enzimas hepáticas, TGO de 255 U/L e TGP de 186 U/L, bilirrubinas totais e frações sem alterações após 30 dias do
início da terapia.
Assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada
para essa paciente.

Question

Paciente de 44 anos, professora, refere tosse com expectoração amarelada acompanhada de febre diária não
aferida e sudorese noturna há 45 dias. Associando-se,
ainda, o emagrecimento de 8 quilos nesse período. Foi
realizado o teste molecular rápido para tuberculose no
escarro com resultado positivo e iniciado o esquema básico de tratamento para tuberculose. A paciente evoluiu
com hepatotoxicidade, apresentou o aumento das enzimas hepáticas, TGO de 255 U/L e TGP de 186 U/L, bilirrubinas totais e frações sem alterações após 30 dias do
início da terapia.
Assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada
para essa paciente. Alternativa A: Não suspender o tratamento se for assintomática e
monitorar semanalmente. Ou Alternativa B: Suspender os medicamentos e reintroduzir o esquema básico completo no mesmo dia após a normalização dos exames. Ou Alternativa C: Suspender os medicamentos e reintroduzir os medicamentos, um a um, após a avaliação da função
hepática (rifampicina e etambutol, seguidos de isoniazida e, por último, a pirazinamida). Ou Alternativa D: Não reintroduzir a rifampicina, pois é o medicamento
mais hepatotóxico. Ou Alternativa E: Reduzir o tempo de tratamento para 4 meses, devido
à hepatotoxicidade.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Suspender os medicamentos e reintroduzir os medicamentos, um a um, após a avaliação da função
hepática (rifampicina e etambutol, seguidos de isoniazida e, por último, a pirazinamida). Gabarito: CFundamento decisivo: A paciente tem tuberculose pulmonar em uso de esquema básico e apresentou hepatotoxicidade medicamentosa com elevação de TGO/TGP após 30 dias; pelo Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde, 2019), quando há necessidade de suspensão, a reintrodução deve ser escalonada após melhora hepática, começando por rifampicina + etambutol, depois isoniazida e por último pirazinamida, o que confirma a alternativa C.Tema central: Hepatotoxicidade por esquema antituberculoseAnálise das alternativasAErradaErrada porque a manutenção do tratamento apenas por estar assintomática não é a conduta quando houve hepatotoxicidade que motivou suspensão. O protocolo distingue elevação assintomática discreta, que pode ser acompanhada, de hepatotoxicidade que exige interrupção e posterior reintrodução escalonada.BErradaErrada porque a normalização dos exames não autoriza reiniciar o esquema básico completo no mesmo dia. A reintrodução simultânea dificulta identificar o fármaco causal e aumenta o risco de recorrência da lesão hepática.CCertaA alternativa C reproduz a conduta protocolar para hepatotoxicidade relacionada ao tratamento da tuberculose quando há suspensão do esquema: reintrodução gradual, um medicamento por vez, após melhora da função hepática. A sequência correta é rifampicina + etambutol, seguida de isoniazida e, por último, pirazinamida, que fica ao final por maior potencial hepatotóxico.DErradaErrada porque a rifampicina não deve ser excluída de rotina e não é o medicamento mais hepatotóxico do esquema básico. No protocolo, ela é reintroduzida no início da retomada terapêutica.EErradaErrada porque hepatotoxicidade não justifica reduzir empiricamente o tratamento para 4 meses. A conduta correta é ajustar o esquema e reintroduzi-lo de forma técnica, sem abreviação arbitrária.Pegadinha da questãoA questão mistura a ideia de monitorar elevação assintomática de transaminases com o cenário de hepatotoxicidade que exige suspensão. O ponto cobrado é a sequência protocolar de reintrodução após interrupção.Dica para questões semelhantesSe houver hepatotoxicidade por esquema antituberculose com suspensão, pense em reintrodução gradual, não em reinício completo imediato.A sequência brasileira é rifampicina + etambutol, depois isoniazida e por último pirazinamida.Não trate rifampicina como a principal hepatotóxica do esquema básico; a pirazinamida costuma ser a maior suspeita.Evento adverso hepático não autoriza encurtar empiricamente a duração do tratamento.

Paciente de 44 anos, professora, refere tosse com expectoraç...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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