Tema central: diferenciar glaucomas primários (sem causa identificável) de glaucomas secundários (resultantes de outra condição que obstrui o escoamento do humor aquoso ou altera a dinâmica do ângulo).

Alternativa correta: Glaucoma de pressão normal (GPN) = primário. É uma variante do glaucoma primário de ângulo aberto, com pressão intraocular (PIO) dentro da faixa estatisticamente “normal”, mas com neuropatia óptica glaucomatosa e defeitos campimétricos típicos. Fisiopatologia envolve susceptibilidade do nervo óptico a PIOs “normais”, possivelmente por hipoperfusão/vasoespasmo, picos noturnos e corneanas finas. Diagnóstico: gonioscopia com ângulo aberto, PIO geralmente ≤21 mmHg (avaliar curva diurna), escavação aumentada e hemorragia de disco frequente, defeitos paracentrais na campimetria e afinamento de RNFL na OCT. Conduta: reduzir PIO em ~30% (AAO PPP), com análogos de prostaglandina como 1ª linha; considerar SLT, e abordar fatores sistêmicos (evitar hipotensão noturna, tratar apneia). Brimonidina pode ser preferida a betabloqueadores em alguns casos por efeito sobre perfusão.

Por que as demais são secundárias?

• A - Glaucoma pigmentar: secundário de ângulo aberto. Liberação de pigmento do epitélio pigmentar da íris obstrui a malha trabecular. Achados: linha de Krukenberg, hiperpigmentação trabecular, iridodilatação reversa.
• B - Glaucoma pseudoexfoliativo: secundário de ângulo aberto. Material pseudoexfoliativo (doença de matriz extracelular) deposita-se no trabeculado, elevando PIO e cursando com flutuação acentuada.
• D - Glaucoma facomórfico: secundário de ângulo fechado. Cristalino intumescido causa bloqueio pupilar e estreitamento angular; quadro agudo/subagudo, dor e midríase média. Tratamento envolve controle da PIO e facectomia.
• E - Glaucoma de células fantasmas: secundário. Hemácias degeneradas (pós-hemorragia vítrea) obstruem o trabeculado; câmara anterior com células “fantasmas” acastanhadas.

Estratégia de prova: procure causa identificável na alternativa. Se houver pigmento, pseudoexfoliativa, lente intumescida ou hemácias → é secundário. Se o enunciado falar em ângulo aberto, PIO normal e dano glaucomatoso sem causa → primário (como o GPN). Pegadinha: pigmentário e pseudoexfoliativo são de ângulo aberto, mas não são primários.

Referências: American Academy of Ophthalmology, Preferred Practice Pattern – Primary Open-Angle Glaucoma; UpToDate (Glaucoma: overview and classification; Normal-tension glaucoma); BCSC – Glaucoma.

Gabarito: C – Glaucoma de pressão normal.

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