Gabarito: Alternativa A — Acidose tubular renal distal (tipo 1); iniciar reposições de bicarbonato (ou citrato) e suplementação de potássio.

Tema central: Distúrbios do equilíbrio ácido-base na infância, em especial acidose tubular renal (ATR). O caso traz acidose metabólica com ânion gap normal (NAGMA), hipocalemia e pH urinário inadequadamente alto durante acidemia — padrão clássico de ATR distal (tipo 1).

Raciocínio clínico: - Lactente com falha de crescimento, vômitos e irritabilidade sugere doença crônica metabólica. - Laboratório: pH 7,32 e HCO₃⁻ 14 mEq/L = acidose; ânion gap normal sugere perda/defeito renal ou GI; K⁺ 3,1 mEq/L = hipocalemia. - pH urinário 6,8 em acidemia é a pista-chave: o rim não acidifica a urina (incapacidade de secretar H⁺ na porção distal), típico da ATR tipo 1. - Achados associados: risco de nefrolitíase/nefrocalcinose por urina alcalina e hipocitratúria; atraso de crescimento.

Conduta inicial: - Alcalinização: bicarbonato de sódio ou preferencialmente citrato de potássio (fornece álcali, repõe K e aumenta citrato urinário), em doses divididas diárias. Na ATR distal, a necessidade de álcali é moderada (geralmente menor que na ATR proximal). - Reposição de potássio e hidratação. - Monitorar crescimento, eletrólitos e rastrear nefrocalcinose (USG).

Como confirmar (provas): Urinary anion gap positivo (baixa excreção de NH₄⁺), pH urinário persistentemente >5,5 em acidemia; em pesquisa avançada, teste de carga ácida. Referências: UpToDate; Nelson Textbook of Pediatrics; diretrizes KDIGO.

Análise das alternativas: - A (correta): descreve ATR distal com a terapia adequada: alcalinização + potássio. Também reduz risco de cálculos. - B (ATR proximal/tipo 2): no tipo 2, após queda do HCO₃⁻ abaixo do limiar, o rim consegue acidificar a urina (pH <5,5). Além disso, costuma associar-se a síndrome de Fanconi (glicosúria, fosfatúria, aminoacidúria). Aqui o pH urinário 6,8 em acidemia afasta ATR proximal. Embora o tipo 2 exija doses mais altas de álcalis, não é o quadro apresentado. - C (ATR tipo 4): caracteriza-se por hipercalemia (hipoaldosteronismo/resistência) e pH urinário geralmente <5,5. O caso tem hipocalemia, portanto incompatível. Fludrocortisona só teria papel se deficiência mineralocorticoide comprovada. - D (causa extrarrenal, p.ex., diarreia): nos quadros GI, o rim compensa acidificando a urina (pH <5,5). pH urinário alto indica defeito renal. Além disso, não há contraindicação geral ao bicarbonato quando há acidose clinicamente significativa.

Pegadinhas para a prova: - Urina alcalina em acidemia = ATR distal. - Potássio: baixo em ATR tipos 1/2; alto no tipo 4. - Cálculos/nefrocalcinose são típicos da ATR distal.

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