Uma mulher de 58 anos de idade, previamente hígida, foi transferida para a unidade de terapia intensiva por insuficiência respiratória três dias após colecistectomia litiásica. Sua pressão arterial era de 90 x 60 mmHg, a frequência cardíaca era de 120 bpm, a frequência respiratória era de 28 irpm e a temperatura era de 38,1 ºC. A análise da gasometria arterial mostrou PaO2 de 63 mmHg e saturação de oxigênio de 84% sob 5 L de cateter nasal. A análise laboratorial mostrou: hemoglobina 11 g/dL (VR: 12 a 15); contagem de leucócitos de 9,2 × 109/L (VR: 4 a 12.000), com 7,7 × 109/L de neutrófilos (VR: 1.200 a 8.000); notável desvio para a esquerda com bastonetose; creatinina 2,4 mg/dL (VR: 1 a 2); bilirrubina total de 1 mg/dL (VR: 0,8 a 1,2); contagem de plaquetas de 98 × 109/L (VR: 130 a 450.000), sendo 152 × 109/L no dia anterior; TAP de 17 s (nível normal

Question

Uma mulher de 58 anos de idade, previamente hígida, foi transferida para a unidade de terapia intensiva por insuficiência respiratória três dias após colecistectomia litiásica. Sua pressão arterial era de 90 x 60 mmHg, a frequência cardíaca era de 120 bpm, a frequência respiratória era de 28 irpm e a temperatura era de 38,1 ºC. A análise da gasometria arterial mostrou PaO₂ de 63 mmHg e saturação de oxigênio de 84% sob 5 L de cateter nasal. A análise laboratorial mostrou: hemoglobina 11 g/dL (VR: 12 a 15); contagem de leucócitos de 9,2 × 10⁹/L (VR: 4 a 12.000), com 7,7 × 10⁹/L de neutrófilos (VR: 1.200 a 8.000); notável desvio para a esquerda com bastonetose; creatinina 2,4 mg/dL (VR: 1 a 2); bilirrubina total de 1 mg/dL (VR: 0,8 a 1,2); contagem de plaquetas de 98 × 109/L (VR: 130 a 450.000), sendo 152 × 109/L no dia anterior; TAP de 17 s (nível normal < 12 s), com INR 1,4; TTPA de 43 s (normal < 28 s); concentração de D‐dímero de 7,5 μg/mL (normal < 0,5 μg/mL); LDH 240 (VR: 180 a 320); reticulócitos corrigidos 1%; e fibrinogênio de 50 m g/L (normal de 100 a 300 mg/L). A paciente foi intubada e ventilada, obtendo uma saturação de oxigênio de 98% e se estabilizando hemodinamicamente com cristaloides. Foram iniciados antibióticos de amplo espectro e foimantida a profilaxia com heparina subcutânea, que foi iniciada há quatro dias.
Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o provável diagnóstico, de acordo com critérios da International Society on Thrombosis and Hemostasis.

A

púrpura trombocitopênica trombótica

B

púrpura trombocitopênica imune

C

doença de von Willebrand tipo 2B

D

coagulação intravascular disseminada

E

trombocitopenia induzida por heparina

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Alternativa [D] coagulação intravascular disseminada Tema central: O enunciado aborda diagnóstico diferencial de sangropatias agudas pós-operatórias, enfatizando a identificação laboratorial e clínica de coagulopatias em situação crítica. O conhecimento dos critérios diagnósticos da Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) pela International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH) é fundamental.

Justificando a alternativa correta (D):
A paciente apresenta alterações compatíveis com CIVD:

Trombocitopenia progressiva (98 × 10⁹/L, queda em 24h),
  TP e TTPa prolongados (TAP 17s, TTPa 43s),
  Fibrinogênio reduzido (50 mg/dL — abaixo de 100 mg/dL),
  D-dímero muito elevado (7,5 μg/mL),
  Descompensação multissistêmica pós-cirurgia.

Pelo escore ISTH:
Plaquetas (1 ponto), fibrinogênio (1 ponto), TP (>6s: 2 pontos), D-dímero aumentado (3 pontos). Total: 7 pontos, confirmando CIVD.
Segundo a ISTH: “CIVD deve ser considerada quando houver rápida queda de plaquetas, consumo de fatores e aumento de produtos de degradação da fibrina” ("Thrombosis and Haemostasis", 2001).

✘ Análise das alternativas incorretas:

A) Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT): Espera-se anemia hemolítica microangiopática intensa (esquizócitos), maior elevação de LDH, sintomas neurológicos proeminentes e função renal severamente prejudicada. Não há prolongamento acentuado de TP/TTPa, nem hipofibrinogenemia.
  B) Púrpura trombocitopênica imune: Cursa com plaquetopenia isolada (sem queda de fibrinogênio, alteração de TP/TTPa ou aumento marcante de D-dímero).
  C) Doença de von Willebrand tipo 2B: Rara, manifesta-se com sangramento mucocutâneo; não apresenta D-dímero elevado, queda abrupta de plaquetas ou evolução multissistêmica.
  E) Trombocitopenia induzida por heparina: Queda plaquetária ocorre 5-10 dias após início do uso, sem consumo de fibrinogênio nem aumento importante de TP/TTPa.

Dicas de Prova: Atenção a queda aguda de plaquetas associada a prolongamento de TP/TTPa e hipofibrinogenemia → pensa em CIVD. Pegadinhas comuns são confundir CIVD com PTT ou TIH; lembre-se que CIVD cursa com consumo global de fatores de coagulação.

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