Tema central: Esta questão aborda o manejo inicial da trombose venosa profunda (TVP) em paciente jovem e previamente hígido, com eventos trombóticos não provocados e história familiar de trombose. Esses elementos sugerem suspeita de trombofilia hereditária, exigindo abordagem terapêutica adequada e investigação etiológica.

Justificativa para a alternativa correta (B):
Segundo as Diretrizes sobre trombose venosa profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular:
“A anticoagulação inicial com heparina de baixo peso molecular (HBPM), seguida pela transição para anticoagulantes orais, é recomendada no tratamento da TVP. Além disso, a investigação de trombofilias hereditárias deve ser considerada em pacientes jovens com eventos trombóticos não provocados e história familiar positiva.”

Logo, iniciar enoxaparina (HBPM), evoluindo para um anticoagulante oral (ACO) e realizar investigação de trombofilia estão em consonância com as evidências e protocolos. Além disso, a investigação de trombofilias nesta faixa etária, sem fatores de risco evidentes e com história familiar, é fundamental para orientar o tempo de anticoagulação e condutas preventivas em familiares.

Análise crítica das alternativas incorretas:

A) Início imediato da anticoagulação oral com marevan, sem ponte com HBPM, é incorreto, pois a anticoagulação oral não tem início de ação imediato e pode induzir estado de hipercoagulabilidade inicial.
C) Rivaroxabana e manutenção perene: embora rivaroxabana possa ser usada como monoterapia, não há indicação absoluta de anticoagulação indefinida sem investigar trombofilia. Decisão pela manutenção “perene” depende da investigação etiológica.
D) Manutenção perene de clexane: uso perene de HBPM não é padrão fora de situações especiais (ex: gestação ou contraindicação formal aos ACOs).
E) Filtro de veia cava é reservado para contraindicação ou falha de anticoagulação; aguardar investigação de trombofilia não é conduta inicial adequada.

Estratégia de prova: Atente-se à idade, ausência de fatores de risco conhecidos e história familiar, que apontam para trombofilia — não caia nas “pegadinhas” de iniciar direto ACO sem HBPM ou de indicar filtro de veia cava indiscriminadamente.

Referência: Diretrizes sobre trombose venosa profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.

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Diante do quadro clínico apresentado, a opção mais adequada de manejo clínico é a alternativa B, que sugere o início da anticoagulação com enoxaparina, posterior substituição para um ACO e investigação de trombofilia. Essa abordagem é recomendada, pois o paciente apresenta sinais e sintomas compatíveis com trombose venosa profunda e possui história familiar de trombose em idade precoce. Além disso, o D‐dímero está aumentado e o US com Doppler mostrou a presença de trombose das veias femoral, safena e poplítea direitas. A anticoagulação com enoxaparina é uma opção segura e eficaz para o tratamento agudo da trombose venosa profunda, e a investigação de trombofilia é importante para identificar possíveis fatores de risco associados ao quadro clínico do paciente.