Tema central: avaliação pré-operatória cardiovascular e manejo de fármacos (antiagregantes e antidiabéticos) em paciente com stent farmacológico recente pós-IAM que será submetido à RTU de próstata (cirurgia com risco hemorrágico relevante).

Gabarito: Alternativa E

Por que está correta?

- Adiar a cirurgia por 12 meses após DES em contexto de IAM: reduz risco de trombose de stent e eventos maiores. Diretrizes ACC/AHA 2024 e ESC 2022 recomendam adiar 12 meses após DES para ACS quando eletiva (classe I).
- Manter AAS: em portadores de stent, recomenda-se manter AAS em baixa dose na maioria das cirurgias, salvo sangramento catastrófico esperado. Em RTU, decisão é individual, mas em provas prevalece manter AAS em cardiopata com stent (ACC/AHA 2024; UpToDate).
- Suspender clopidogrel 7 dias antes: necessária para reduzir sangramento; só é seguro após completar o período mínimo de DAPT (aqui, pós-12 meses).
- Suspender metformina no dia da cirurgia: evita acidose láctica em casos de hipotensão/hipoperfusão ou uso de contraste; reintroduzir quando estável e função renal adequada (UpToDate; ADA).
- Manter betabloqueador e estatina; anti-hipertensivos em geral são mantidos. Observação prática: IECA/BRAs podem ser considerados para suspensão na manhã da cirurgia devido a hipotensão, mas não é o foco discriminador aqui (ACC/AHA 2024).
- ECG e teste ergométrico: capacidade funcional <4 METs (cansa ao subir um lance) + múltiplos fatores de risco → estratificação funcional é razoável antes da cirurgia eletiva (ACC/AHA 2024).

Por que as outras estão erradas?

A e B: prosseguem com a cirurgia apenas 3 meses após DES em pós-IAM e suspendem clopidogrel 7 dias → alto risco de trombose de stent. Em B, ainda mantém metformina no dia da cirurgia (inadequado).

C: além do erro de não adiar e de interromper clopidogrel precocemente, propõe “anticoagulação ponte”, que não previne trombose de stent (evento plaquetário) e aumenta sangramento; bridging com heparina não é indicado para DAPT (ACC/AHA 2024; ESC 2022).

D: acerta em adiar 12 meses, mas orienta manter metformina no dia da cirurgia, o que é inadequado.

Dicas de prova e pegadinhas:

- Em DES pós-ACS, lembre: 12 meses para cirurgia eletiva. Para CCS estável, usualmente ≥6 meses.
- DAPT: não existe “ponte” eficaz com anticoagulante para substituir antiagregante.
- RTU: risco de sangramento relevante; se decidir suspender AAS na vida real, discutir com cardiologia. Em provas, geralmente mantém AAS em quem tem stent.
- Capacidade funcional baixa (<4 METs) → considerar teste não invasivo se resultado mudar conduta.

Referências: ACC/AHA 2024 Perioperative Guideline; ESC 2022 Noncardiac Surgery; UpToDate (Perioperative medication management; Management of antiplatelet therapy); ADA/ASA sobre metformina.

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