Um paciente de 50 anos, com insuficiência cardíaca com fraçã...

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Q4038951
Medicina Cardiologia e Alterações Vasculares ,
Ano: 2026 Banca: COPERVE - UFSC Órgão: UFSC Prova: COPERVE - UFSC - 2026 - UFSC - Médico/Cardiologia |
Q4038951 Medicina
Um paciente de 50 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 35%, classe funcional NYHA II, está em uso de terapia otimizada com sacubitril/valsartana, carvedilol e espironolactona. Ele apresenta ritmo sinusal e QRS de 110 ms. De acordo com as diretrizes atuais, qual a próxima classe de medicação que deve ser considerada para adicionar ao tratamento, visando reduzir mortalidade e hospitalizações, especialmente em pacientes com diabetes ou doença renal crônica? 
Alternativas

Gabarito comentado

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Gabarito: A

Fundamento decisivo: Paciente com HFrEF sintomática crônica, já em ARNi, betabloqueador e antagonista mineralocorticoide, ainda sem SGLT2i; pela diretriz 2022 AHA/ACC/HFSA, essa é a classe indicada para reduzir hospitalização por insuficiência cardíaca e mortalidade cardiovascular, independentemente de diabetes.

Tema central: HFrEF e SGLT2i
Análise das alternativas
A
Certa
O caso descreve insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida sintomática já em terapia tripla otimizada com ARNi, betabloqueador e antagonista mineralocorticoide. Segundo a diretriz 2022 AHA/ACC/HFSA, os inibidores de SGLT2 integram a terapia guiada por diretriz da HFrEF e são recomendados para reduzir hospitalizações por insuficiência cardíaca e mortalidade cardiovascular, com benefício independente da presença de diabetes. A menção a diabetes ou doença renal crônica reforça o perfil cardiorrenal favorável da classe, mas não restringe sua indicação a esses subgrupos.
B
Errada
Ivabradina não é a próxima adição padrão neste cenário. Sua indicação, pela diretriz 2022 AHA/ACC/HFSA, exige HFrEF estável sintomática em ritmo sinusal com frequência cardíaca de repouso ≥70 bpm apesar de betabloqueador na dose máxima tolerada. O enunciado informa apenas ritmo sinusal; sem a frequência cardíaca, falta o critério decisivo para indicá-la.
C
Errada
Digoxina não corresponde ao objetivo central da questão. Pela diretriz 2022 AHA/ACC/HFSA, ela pode ser considerada para reduzir hospitalizações em pacientes ainda sintomáticos apesar da terapia guiada por diretriz ou quando essa terapia não é tolerada, mas não compõe a 4ª classe fundamental da HFrEF e não tem benefício prognóstico estabelecido sobre mortalidade neste contexto.
D
Errada
Hidralazina/dinitrato de isossorbida tem indicação contextual, não universal. Pela diretriz 2022 AHA/ACC/HFSA, é recomendada para pacientes autodeclarados negros com NYHA III-IV já em terapia ótima, ou pode ser considerada quando ARNi/IECA/BRA não podem ser usados. Aqui o paciente é NYHA II e já tolera sacubitril/valsartana, portanto não preenche o nicho de indicação dessa associação como próxima classe.
E
Errada
Antagonistas dos receptores da endotelina, como bosentana, não fazem parte do tratamento prognóstico da HFrEF. Seu uso se relaciona principalmente à hipertensão arterial pulmonar, e a base informa que não são recomendados para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida como terapia padrão.
Pegadinha da questão
A banca usa o ritmo sinusal para induzir ivabradina, mas omite a frequência cardíaca, que é obrigatória para essa indicação; além disso, destaca diabetes/DRC para testar se o candidato sabe que o benefício dos SGLT2i na HFrEF independe de diabetes.
Dica para questões semelhantes
  • Em HFrEF sintomática, confirme se o paciente já usa os 3 pilares clássicos; se faltar SGLT2i, essa costuma ser a adição prioritária entre as opções com benefício prognóstico.
  • Não indique ivabradina apenas por ritmo sinusal: é indispensável frequência cardíaca de repouso ≥70 bpm apesar de betabloqueador otimizado.
  • Separe terapia de base com redução de mortalidade de terapias adjuvantes ou de nicho: digoxina é adjuvante, hidralazina/nitrato é contextual.
  • Se a questão mencionar diabetes ou DRC em HFrEF, isso pode reforçar SGLT2i, mas não significa que a classe dependa dessas comorbidades para estar indicada.

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