Um paciente de 68 anos, com histórico de diabetes melito tipo 2 e dislipidemia, apresenta-se com
dor torácica atípica. O ECG de repouso é normal. O teste ergométrico é inconclusivo. A
angiotomografia de coronárias revela estenose de 70% na artéria descendente anterior (DA) e
50% na artéria coronária direita (CD). Considerando a apresentação atípica e a necessidade de
avaliar a significância funcional das lesões, qual o próximo passo diagnóstico mais adequado para
guiar a conduta terapêutica?

Question

Um paciente de 68 anos, com histórico de diabetes melito tipo 2 e dislipidemia, apresenta-se com
dor torácica atípica. O ECG de repouso é normal. O teste ergométrico é inconclusivo. A
angiotomografia de coronárias revela estenose de 70% na artéria descendente anterior (DA) e
50% na artéria coronária direita (CD). Considerando a apresentação atípica e a necessidade de
avaliar a significância funcional das lesões, qual o próximo passo diagnóstico mais adequado para
guiar a conduta terapêutica?  Alternativa A: Cintilografia miocárdica de perfusão com estresse farmacológico.   Ou Alternativa B: Ecocardiograma de estresse com dobutamina.   Ou Alternativa C: Angiotomografia de coronárias repetida em 6 meses.  Ou Alternativa D: Angiografia por ressonância magnética coronariana com uso de gadolínio. Ou Alternativa E: Coronariografia invasiva com avaliação de reserva de fluxo fracionada (FFR).

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [E] Coronariografia invasiva com avaliação de reserva de fluxo fracionada (FFR).  Gabarito: EFundamento decisivo: O critério que resolve a questão é diferenciar estenose anatômica de lesão funcionalmente isquêmica: a angiotomografia já mostrou doença obstrutiva, com 70% em DA e 50% em CD, mas o teste ergométrico foi inconclusivo e o enunciado pede a avaliação da significância funcional para definir conduta; nesse cenário, a coronariografia invasiva com FFR é o método mais direto e decisivo para medir a repercussão hemodinâmica da lesão e orientar revascularização ou tratamento clínico.Tema central: Significância funcional coronarianaAnálise das alternativasAErradaA cintilografia de perfusão é um teste funcional válido para detectar isquemia, mas aqui não é o passo mais adequado porque a anatomia coronariana já é conhecida e a decisão clínica depende da relevância hemodinâmica de lesões específicas. O problema da questão não é apenas saber se existe isquemia em algum território, e sim definir se a estenose identificada deve orientar intervenção; para isso, a FFR faz correlação anatômico-funcional mais direta.BErradaO ecocardiograma de estresse com dobutamina também pesquisa isquemia, porém de forma indireta, por alteração segmentar contrátil. Isso não oferece a mesma definição funcional da lesão coronariana específica já demonstrada na angiotomografia. Como a questão pede o exame mais adequado para guiar conduta terapêutica diante de anatomia já documentada e teste prévio inconclusivo, a FFR é mais resolutiva.CErradaRepetir a angiotomografia em 6 meses não responde à pergunta clínica central. A incerteza não é anatômica, porque as estenoses já foram identificadas; a dúvida é funcional, isto é, se essas lesões causam limitação de fluxo relevante. Repetir um exame anatômico posterga a definição sem esclarecer a repercussão hemodinâmica atual.DErradaA angiografia por ressonância magnética coronariana tem papel muito limitado nessa finalidade e não é o método consagrado para definir a relevância funcional de estenoses coronarianas ateroscleróticas. O uso de gadolínio não corrige essa limitação. Frente à necessidade de decisão terapêutica baseada em lesão específica, ela não compete com a estratégia invasiva com FFR.ECertaA alternativa E está correta porque a FFR avalia de forma invasiva a repercussão funcional da estenose no vaso-alvo, superando a limitação da avaliação apenas anatômica. Nesta questão, isso é decisivo porque já existe anatomia coronariana conhecida, há uma lesão potencialmente relevante em DA, o teste funcional inicial não esclareceu isquemia e a finalidade explícita é guiar a conduta terapêutica. A FFR permite vincular a decisão de eventual revascularização à presença real de limitação de fluxo pela lesão, em vez de assumir que o percentual de estenose na angiotomografia, isoladamente, define intervenção.Pegadinha da questãoA banca usa a expressão 'significância funcional' para atrair o candidato para qualquer teste funcional não invasivo, mas a chave real está em 'guiar a conduta terapêutica' depois de a anatomia coronariana já estar conhecida; nesse contexto, a FFR é a avaliação funcional mais decisiva da lesão específica.Dica para questões semelhantesQuando a imagem anatômica já mostrou estenose e a dúvida é se ela realmente causa isquemia, não trate percentual de obstrução como sinônimo automático de indicação de intervenção.Se o enunciado pedir definição da relevância funcional de uma lesão específica para orientar revascularização, priorize o método que faz correlação anatômico-funcional direta no vaso-alvo.Teste funcional não invasivo pode ser plausível, mas perde força quando já há anatomia conhecida e o objetivo da questão é decidir conduta terapêutica da lesão identificada.

Um paciente de 68 anos, com histórico de diabetes melito tip...

Gabarito comentado

Gabarito: E

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