Um homem de 35 anos, assintomático, é diagnosticado com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
(CMHO) após ecocardiograma que revela hipertrofia septal assimétrica (espessura de 22 mm) e
gradiente de via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) de 60 mmHg em repouso. Ele tem
histórico familiar de morte súbita cardíaca em parente de primeiro grau. Considerando o risco de
morte súbita e a presença de obstrução significativa, qual a conduta terapêutica inicial mais
apropriada para esse paciente, de acordo com as evidências recentes?

Question

Um homem de 35 anos, assintomático, é diagnosticado com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
(CMHO) após ecocardiograma que revela hipertrofia septal assimétrica (espessura de 22 mm) e
gradiente de via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) de 60 mmHg em repouso. Ele tem
histórico familiar de morte súbita cardíaca em parente de primeiro grau. Considerando o risco de
morte súbita e a presença de obstrução significativa, qual a conduta terapêutica inicial mais
apropriada para esse paciente, de acordo com as evidências recentes?  Alternativa A: Indicação de miectomia septal cirúrgica.  Ou Alternativa B: Implante de cardiodesfibrilador implantável (CDI).  Ou Alternativa C: Início de betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico.   Ou Alternativa D: Ablação septal por álcool.   Ou Alternativa E: Prescrição de nitrato sublingual para uso profilático antes de esforços físicos.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Início de betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico.   Gabarito: CFundamento decisivo: Na CMHO com obstrução significativa da VSVE (gradiente em repouso de 60 mmHg, acima do limiar de 50 mmHg), a conduta inicial é tratamento farmacológico com betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico; terapias de redução septal e CDI não são a primeira medida apenas com os dados do enunciado.Tema central: CMHO obstrutiva inicialAnálise das alternativasAErradaMiectomia septal é terapia de redução septal, indicada em regra para obstrução importante associada a sintomas refratários apesar de tratamento medicamentoso otimizado. O dado que exclui essa alternativa é a ausência de sintomas limitantes e de tentativa prévia de tratamento clínico.BErradaCDI pertence ao eixo de prevenção de morte súbita, não ao tratamento inicial da obstrução. A história familiar de morte súbita é fator de risco relevante e impõe estratificação formal, mas, com os dados fornecidos, não autoriza tomar o CDI como conduta terapêutica inicial mais apropriada para o cenário da questão. Faltam elementos adicionais de maior risco arrítmico descritos na base, e a pergunta está ancorada no manejo inicial da CMHO obstrutiva.CCertaA alternativa correta corresponde à primeira linha de manejo da obstrução dinâmica na CMHO. Betabloqueadores não vasodilatadores reduzem frequência cardíaca e contratilidade, diminuindo o gradiente da via de saída e favorecendo o enchimento diastólico; verapamil ou diltiazem são alternativas quando essa estratégia é necessária. Esse é o fundamento fisiopatológico e diretriz-based que sustenta a conduta inicial, mesmo diante de gradiente importante, porque o paciente é assintomático e não há falha prévia de tratamento clínico.DErradaAblação septal por álcool também é estratégia invasiva de redução septal, reservada para casos selecionados, geralmente sintomáticos e refratários ao tratamento farmacológico, além de depender de seleção anatômica. O erro é tratar gradiente > 50 mmHg como indicação automática de intervenção septal em paciente assintomático.EErradaNitrato reduz pré-carga e pode agravar a obstrução dinâmica da via de saída do VE. Na fisiopatologia da CMHO obstrutiva, vasodilatação e redução de pré-carga podem aumentar o gradiente e precipitar hipotensão ou síncope; por isso, essa proposta é tecnicamente inadequada e potencialmente perigosa nesse cenário.Pegadinha da questãoA banca mistura dois eixos de decisão: obstrução significativa da VSVE e risco de morte súbita. O erro esperado é priorizar CDI por causa da história familiar ou cirurgia por causa do gradiente de 60 mmHg, quando o critério decisivo para a pergunta é que a conduta inicial da obstrução na CMHO assintomática permanece farmacológica.Dica para questões semelhantesEm CMHO, se o gradiente da VSVE for ≥ 50 mmHg, reconheça obstrução significativa, mas não conclua automaticamente por miectomia ou ablação.Antes de marcar terapia invasiva de redução septal, procure no enunciado sintomas limitantes e refratariedade ao tratamento medicamentoso otimizado.Não confunda prevenção primária de morte súbita com tratamento inicial da obstrução: fator de risco familiar pede estratificação para CDI, mas não substitui a primeira linha farmacológica.Exclua vasodilatadores como nitratos quando a questão trouxer obstrução dinâmica da VSVE, porque a redução de pré-carga pode piorar o gradiente.

Um homem de 35 anos, assintomático, é diagnosticado com card...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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