Um homem de 72 anos, com insuficiência cardíaca com fração d...

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Q4038935
Medicina Cardiologia e Alterações Vasculares ,
Ano: 2026 Banca: COPERVE - UFSC Órgão: UFSC Prova: COPERVE - UFSC - 2026 - UFSC - Médico/Cardiologia |
Q4038935 Medicina
Um homem de 72 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) de 30%, classe funcional NYHA III, está em uso de sacubitril/valsartana, carvedilol e espironolactona. Ele mantém sintomas de dispneia e fadiga, apesar da otimização das doses. O ritmo cardíaco é sinusal, com QRS de 140 ms e morfologia de bloqueio de ramo esquerdo. Considerando a persistência dos sintomas e os achados eletrocardiográficos, qual a próxima etapa terapêutica mais apropriada para esse paciente, de acordo com as diretrizes atuais para ICFEr? 
Alternativas

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Gabarito: D

Fundamento decisivo: A diretriz 2022 AHA/ACC/HFSA indica TRC em pacientes com FEVE ≤35%, ritmo sinusal, BRE com QRS de 120–149 ms e sintomas NYHA II, III ou IV ambulatorial apesar de terapia medicamentosa otimizada; no enunciado, o paciente tem FEVE de 30%, NYHA III, ritmo sinusal, BRE e QRS de 140 ms, o que torna a TRC a próxima etapa terapêutica apropriada.

Tema central: Indicação de TRC
Análise das alternativas
A
Errada
O CDI não é a melhor próxima etapa para o problema apresentado. Ele atua na prevenção de morte súbita arrítmica, mas não corrige a dessincronia ventricular que está explicitada pelo BRE com QRS de 140 ms. Como o enunciado foi construído com critério específico de TRC, o CDI isolado não responde ao mecanismo que explica a persistência sintomática nesse caso.
B
Errada
Ivabradina depende de um critério que não foi fornecido: frequência cardíaca persistentemente elevada apesar de betabloqueador otimizado. O paciente está em ritmo sinusal, mas isso isoladamente não basta. Além disso, há um alvo terapêutico mais específico no enunciado, que é o BRE com QRS alargado em paciente elegível para TRC.
C
Errada
Aumentar diurético de alça seria medida voltada para congestão, mas o enunciado não descreve sobrecarga volêmica nem retenção hídrica refratária. O dado novo e decisivo fornecido é a dessincronia elétrica por BRE com QRS de 140 ms em ICFEr sintomática apesar de tratamento otimizado, situação em que a conduta adequada é TRC, não escalonamento empírico de diurético.
D
Certa
A alternativa D está correta porque o caso preenche o critério eletroclínico formal para TRC: ICFEr com FEVE de 30%, sintomas persistentes em NYHA III apesar de terapia otimizada, ritmo sinusal, bloqueio de ramo esquerdo e QRS alargado em 140 ms. Nesse cenário, o problema fisiopatológico relevante é a dessincronia elétrica e mecânica associada ao BRE, e a TRC é a intervenção que atua diretamente sobre esse mecanismo, com benefício em sintomas, hospitalizações e mortalidade segundo a diretriz citada na base.
E
Errada
Substituir carvedilol por diltiazem é inadequado em ICFEr porque bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos têm efeito inotrópico negativo e podem piorar a disfunção sistólica. O raciocínio de 'otimizar relaxamento diastólico' não se aplica como estratégia em paciente com fração de ejeção reduzida.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre terapias possíveis na ICFEr e a terapia especificamente indicada quando há critério de dessincronia: FEVE reduzida, ritmo sinusal, BRE e QRS de 140 ms apontam para TRC, mesmo sem QRS ≥150 ms; ivabradina parece plausível, mas falta a frequência cardíaca, e CDI é tentador pela FEVE de 30%, porém não trata a dessincronia.
Dica para questões semelhantes
  • Quando a questão trouxer FEVE ≤35%, sintomas persistentes, ritmo sinusal, BRE e QRS ≥130 ms após tratamento otimizado, procure indicação de TRC.
  • Não marque ivabradina sem conferir se a frequência cardíaca foi informada e permanece elevada apesar de betabloqueador.
  • Separe o objetivo do dispositivo: CDI previne morte súbita arrítmica; TRC trata dessincronia elétrica com repercussão hemodinâmica e sintomática.
  • Em ICFEr, diltiazem e verapamil não são estratégias de otimização por causa do efeito inotrópico negativo.

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