Um paciente de 68 anos, com histórico de hipertensão arterial sistêmica (HAS) de longa data e
diabetes melito tipo 2, apresenta-se à consulta com pressão arterial (PA) de 155/92 mmHg, apesar
de estar em uso de losartana 100 mg/dia e anlodipino 10 mg/dia. Exames laboratoriais revelam
taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de 45 mL/min/1.73m² e albuminúria de 150 mg/24h.
Considerando a resistência ao tratamento e a presença de doença renal crônica, qual a melhor
estratégia terapêutica para otimizar o controle pressórico e a proteção renal, de acordo com as
diretrizes atuais?

Question

Um paciente de 68 anos, com histórico de hipertensão arterial sistêmica (HAS) de longa data e
diabetes melito tipo 2, apresenta-se à consulta com pressão arterial (PA) de 155/92 mmHg, apesar
de estar em uso de losartana 100 mg/dia e anlodipino 10 mg/dia. Exames laboratoriais revelam
taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de 45 mL/min/1.73m² e albuminúria de 150 mg/24h.
Considerando a resistência ao tratamento e a presença de doença renal crônica, qual a melhor
estratégia terapêutica para otimizar o controle pressórico e a proteção renal, de acordo com as
diretrizes atuais? Alternativa A: Adicionar espironolactona em baixa dose.  Ou Alternativa B: Substituir o anlodipino por um betabloqueador.  Ou Alternativa C: Aumentar a dose de losartana para 150 mg/dia. Ou Alternativa D: Adicionar um diurético tiazídico, como a hidroclorotiazida. Ou Alternativa E: Adicionar inibidor direto da renina (alisquireno) para bloqueio duplo do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Adicionar espironolactona em baixa dose.  Gabarito: AFundamento decisivo: O caso mostra PA não controlada apesar de losartana 100 mg/dia e anlodipino 10 mg/dia, em paciente com DRC albuminúrica (TFGe 45 mL/min/1.73m² e albuminúria). Pela base, a melhor adição entre as opções é espironolactona em baixa dose, com monitorização de potássio e função renal, pois é o fármaco adicional preferencial na hipertensão resistente; já o duplo bloqueio do SRAA é desaconselhado e losartana já está em dose máxima habitual.Tema central: Hipertensão resistente na DRCAnálise das alternativasACertaA espironolactona é a alternativa que melhor corresponde ao passo de intensificação com melhor evidência comparativa na hipertensão resistente. O paciente já está em bloqueio do SRAA com BRA, adequado pela albuminúria, e em bloqueador de canal de cálcio em dose alta, mas segue sem controle pressórico. Nesse contexto, a base afirma que a AHA/ACC 2025 e a KDIGO 2024 reconhecem o antagonista do receptor mineralocorticoide esteroidal como droga adicional preferencial, inclusive em DRC, desde que haja vigilância para hipercalemia e queda reversível da filtração. A TFGe de 45 mL/min/1.73m² não torna a espironolactona proibida; ela apenas impõe cautela laboratorial.BErradaEstá errada porque substituir anlodipino por betabloqueador enfraquece a lógica do esquema anti-hipertensivo sem oferecer benefício renal adicional. Pela base, betabloqueador não é droga preferencial para intensificação de HAS resistente em DRC na ausência de indicação específica como insuficiência cardíaca, coronariopatia ou arritmia. Além disso, o anlodipino mantém papel mais forte no controle pressórico nesse cenário.CErradaEstá errada porque losartana 100 mg/dia já é a dose máxima habitual para efeito anti-hipertensivo e nefroprotetor segundo a base. Elevar para 150 mg/dia não é estratégia padronizada nas diretrizes para controle pressórico ou proteção renal nesse contexto. O passo correto é adicionar outra classe eficaz, não ultrapassar a dose usual do BRA.DErradaEstá errada como melhor resposta porque, embora diurético tiazídico possa ser uma opção plausível em HAS não controlada, a base deixa claro que, para sustentar o gabarito oficial, a diretriz de hipertensão resistente prioriza espironolactona como droga adicional preferencial. Além disso, a alternativa especifica hidroclorotiazida, que tem evidência inferior à da espironolactona nesse cenário e não representa a formulação com melhor respaldo entre os diuréticos para essa discussão.EErradaEstá errada porque associa alisquireno a losartana, produzindo duplo bloqueio do SRAA. Pela base, isso aumenta risco de hipercalemia, hipotensão e piora da função renal, especialmente em diabéticos com DRC, sem benefício clínico líquido que justifique a escolha. Portanto, além de não otimizar adequadamente o caso, é uma conduta potencialmente perigosa nesse cenário.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: fazer o candidato evitar espironolactona apenas por haver DRC com TFGe de 45, quando o problema é monitorização e não contraindicação absoluta, e induzir ao erro de escolher intensificação do bloqueio do SRAA pela presença de albuminúria, apesar de o duplo bloqueio ser desaconselhado.Dica para questões semelhantesEm DRC albuminúrica, o bloqueio do SRAA com BRA ou IECA é a base; se a PA continua elevada, o próximo passo não é duplicar o SRAA, e sim adicionar outra classe adequada.Quando a questão enquadrar hipertensão resistente, procure primeiro a espironolactona como droga adicional preferencial, desde que a base permita monitorização de potássio e função renal.Não troque bloqueador de canal de cálcio por betabloqueador sem indicação cardiológica específica; para controle pressórico isolado em DRC, isso não melhora a estratégia.Aumentar um BRA acima da dose máxima usual e associar alisquireno ao BRA são erros clássicos quando a banca quer testar farmacologia e segurança renal.

Um paciente de 68 anos, com histórico de hipertensão arteria...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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