Comentário sobre a Síndrome Coronariana Aguda (SCA) com Supradesnivelamento do Segmento ST

O tema central desta questão é o manejo da SCA com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), com ênfase na terapia fibrinolítica e suas contraindicações absolutas.

Alternativa correta: D

Justificativa: As malformações arteriovenosas cerebrais (MAVs) e neoplasias do sistema nervoso central constituem contraindicações absolutas ao uso de trombolíticos em pacientes com SCA. Isso porque essas condições aumentam de modo considerável o risco de hemorragia intracraniana, efeito colateral potencialmente letal dos fibrinolíticos. Segundo o Protocolo Clínico de Síndrome Coronariana Aguda do Ministério da Saúde (página 16):

“Tumor em sistema nervoso central (não obrigatoriamente tem que ser maligno) e malformação arteriovenosa cerebral são contraindicações absolutas ao uso de trombolíticos.”

As diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia reforçam o mesmo ponto, baseando-se em evidências do alto risco para eventos hemorrágicos nestes pacientes (UpToDate; Diretrizes SBC IAMCSST, 2022).

Análise das alternativas incorretas:

A) O eletrocardiograma deve ser realizado em até 10 minutos após a chegada do paciente ao serviço de emergência, e não em até 60 minutos (Diretriz SBC IAMCSST, p. 32).

B) Embora Killip II-IV seja realmente fator de mau prognóstico, obesidade isolada e bradicardia não são classicamente descritos como fatores de pior prognóstico imediato na SCA com supradesnivelamento de ST.

C) A terapia de reperfusão (angioplastia ou trombólise) não está indicada "a todos": há exceções, especialmente naqueles sem supradesnivelamento persistente ou com contraindicações absolutas à trombólise.

E) A Alteplase não é usada em dose única, mas sim em bolus inicial seguido por infusão contínua (Diretriz BCV 2022).

Dica de prova: Atenção às contraindicações absolutas dos trombolíticos — são temas recorrentes e exigem memorização.

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A alternativa correta é a alternativa D: malformação arteriovenosa cerebral conhecida e neoplasia de sistema nervoso central são contraindicações absolutas ao uso de trombolíticos. A trombólise é um tratamento indicado para casos de SCA com supradesnivelamento de segmento ST, que visa dissolver coágulos sanguíneos e restaurar o fluxo sanguíneo coronariano. No entanto, em pacientes com malformação arteriovenosa cerebral ou neoplasia de sistema nervoso central, há um risco aumentado de sangramento intracraniano, o que contraindica o uso de trombolíticos. É importante destacar que o tratamento e as diretrizes para SCA com supradesnivelamento de segmento ST são bastante rigorosos e devem ser seguidos à risca para garantir a melhor chance de recuperação do paciente.

alternativa correta: D: Malformação arteriovenosa cerebral conhecida e neoplasia de sistema nervoso central são contraindicações absolutas ao uso de trombolíticos.

justificativa

O uso de trombolíticos, como a alteplase, está contraindicado em pacientes com malformações arteriovenosas cerebrais conhecidas ou neoplasias do sistema nervoso central (SNC) devido ao risco elevado de sangramento intracraniano grave. Essas condições aumentam a possibilidade de hemorragias, tornando o uso de trombolíticos extremamente perigoso.

análise das demais alternativas

[A]: Deve-se realizar eletrocardiograma em até 60 minutos após a chegada ao hospital em todo paciente com suspeita de SCA.

Errado. A diretriz atual recomenda que o eletrocardiograma (ECG) seja realizado em até 10 minutos após a chegada do paciente ao hospital em caso de suspeita de Síndrome Coronariana Aguda (SCA) com supradesnivelamento de ST. O tempo de 60 minutos está incorreto e não está em conformidade com as diretrizes para diagnóstico precoce e tratamento rápido.

[B]: Fatores de mal prognóstico são: obesidade, Killip 2-4 e bradicardia.

Errado. Embora a classificação de Killip 2-4 (indicando insuficiência cardíaca) seja de fato um fator de mal prognóstico, a obesidade não é um marcador direto de mau prognóstico em SCA. A bradicardia, por sua vez, pode ser um fator de risco, mas depende do contexto clínico, como a presença de bloqueio atrioventricular ou disfunção do nó sinusal.

[C]: A terapia de reperfusão está indicada a todos os pacientes com história de dor torácica com até 24 horas do início dos sintomas na presença de supradenivelamento de ST persistente.

Errado. A terapia de reperfusão (fibrinólise ou angioplastia) é indicada para pacientes com dor torácica em até 12 horas do início dos sintomas, não até 24 horas. Além disso, a decisão de qual terapia usar depende da disponibilidade de serviços de angioplastia primária e do risco de sangramento com fibrinolíticos.

[E]: A Alteplase é usada em dose única, com sua dose sendo dependente do peso do paciente.

Errado. A alteplase é administrada em bolus inicial e, em seguida, em infusão contínua, sendo a dose ajustada de acordo com o peso do paciente, mas não em uma única dose. A infusão é realizada ao longo de uma hora e a dose inicial é calculada com base no peso corporal (15 mg em bolus inicial seguido de 0,75 mg/kg durante 30 minutos).

resumo:

A alternativa correta é a D, pois malformações arteriovenosas cerebrais e neoplasias do SNC são contraindicações absolutas para o uso de trombolíticos devido ao risco de sangramento cerebral.

pontos chave

• O ECG deve ser realizado em até 10 minutos em pacientes com suspeita de SCA.
• Killip 2-4 são fatores de mal prognóstico, mas obesidade e bradicardia não são determinantes diretos.
• A terapia de reperfusão é indicada em até 12 horas do início dos sintomas.
• A alteplase é administrada em infusão contínua e sua dosagem depende do peso corporal.