Uma mulher de 54 anos é diagnosticada com síndrome nefrótica (10g/dia) por Glomerulopatia Membranosa (GM). A investigação para causas secundárias revelou nódulo em mama esquerda, posteriormente diagnosticado como adenocarcinoma ductal invasivo. A biópsia renal mostra depósitos de IgG predominantemente do subtipo IgG1.
Qual das condutas abaixo é a mais apropriada?

Question

A

Iniciar rituximabe e tratamento específico da neoplasia para induzir remissão da proteinúria.

B

Tratar a neoplasia conforme estadiamento e associar sirolimo, por apresentar efeito antineoplásico.

C

Iniciar o regime de Ponticelli e tratamento específico da neoplasia para induzir remissão da proteinúria.

D

Tratar a neoplasia conforme estadiamento e monitorar a resposta da GM.

E

Indicar plasmaférese e tratamento específico da neoplasia para induzir remissão da proteinúria.

Incorreta. Gabarito oficial da banca:

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Alternativa [D] Tratar a neoplasia conforme estadiamento e monitorar a resposta da GM.  Gabarito: DFundamento decisivo: O caso aponta glomerulopatia membranosa secundária/paraneoplásica: há neoplasia sólida ativa de mama e predomínio de IgG1 nos depósitos, achados que favorecem forma secundária em vez de primária. Nessa situação, a conduta inicial é tratar a neoplasia de base conforme o estadiamento e acompanhar a resposta renal, sem imunossupressão específica da GM como primeira medida.Tema central: GM paraneoplásicaAnálise das alternativasAErradaRituximabe é opção vinculada ao manejo da GM primária de maior risco, não à conduta inicial da GM secundária/paraneoplásica com câncer ativo já identificado. O erro é tratar como doença autoimune primária um quadro cujo gatilho etiológico provável é a neoplasia. Além disso, imunossupressão nesse cenário pode ser inadequada e potencialmente deletéria.BErradaSirolimo não é terapia estabelecida para induzir remissão de GM paraneoplásica associada a câncer de mama com base em suposto efeito antineoplásico. O critério médico aqui é que o tratamento deve seguir o manejo oncológico indicado pelo estadiamento, e não a associação empírica de um imunossupressor/mTOR para controlar proteinúria.CErradaO regime de Ponticelli é esquema clássico para GM primária, não para a forma secundária a malignidade identificada. A proteinúria de 10 g/dia não autoriza ignorar a etiologia. Quando a GM é paraneoplásica, a prioridade terapêutica é tratar a neoplasia, porque é ela que sustenta a agressão glomerular.DCertaA alternativa D está correta porque, na glomerulopatia membranosa associada a malignidade, a lesão glomerular é interpretada como secundária ao processo neoplásico, e o tratamento principal passa a ser o controle da neoplasia de base. O achado de adenocarcinoma ductal invasivo de mama ativo, somado ao predomínio de IgG1 nos depósitos, sustenta esse enquadramento etiológico. Nesse contexto, a proteinúria pode regredir com a resposta tumoral, e a imunossupressão dirigida à GM não é a estratégia inicial de escolha.EErradaPlasmaférese não é tratamento padrão para glomerulopatia membranosa associada a neoplasia nem para síndrome nefrótica por GM sem indicação específica adicional. Falta mecanismo e indicação formal que sustentem sua escolha como terapia inicial nesse cenário, expondo a risco sem benefício esperado pela base.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre gravidade da síndrome nefrótica e indicação de imunossupressão: a proteinúria maciça pode induzir o candidato a escolher rituximabe ou Ponticelli, mas o dado que muda a conduta é a etiologia secundária/paraneoplásica apoiada pela neoplasia ativa e pelo predomínio de IgG1.Dica para questões semelhantesAntes de escolher imunossupressão na GM, defina se o quadro é primário ou secundário; neoplasia ativa muda a conduta.Use a subclasse de IgG como apoio etiológico: IgG1 favorece forma secundária, enquanto IgG4 favorece forma primária.Na GM associada a malignidade, o tratamento do tumor é o eixo da conduta inicial e a resposta renal deve ser monitorada.Não transfira automaticamente terapias da GM primária ou de outras glomerulopatias para a forma paraneoplásica.

Uma mulher de 54 anos é diagnosticada com síndrome nefrótica...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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