Gabarito: B

Tema central: Crise hiperglicêmica em jovem com cetoacidose diabética (CAD), evidenciada por hiperglicemia acentuada e pH 7,0 (acidose metabólica grave). Na CAD há deficiência de insulina com elevação de glucagon/catecolaminas, gerando lipólise, cetogênese (β-hidroxibutirato) e acidose com ânion gap.

Diagnóstico na prática: hiperglicemia, cetonemia/cetonúria, pH ≤7,30 e bicarbonato baixo. O pH 7,0 indica gravidade. Exames úteis: eletrólitos (com sódio corrigido pela glicose), potássio, ureia/creatinina, cetonas, gasometria, osmolaridade e pesquisa de fator precipitante (infecção, omissão de insulina, etc.).

Por que a alternativa B é a correta? A conduta inicial padronizada na CAD inclui: - Hidratação com SF 0,9%: 15–20 mL/kg na 1ª hora (1–1,5 L), depois ajustar conforme hemodinâmica e sódio corrigido (pode usar SF 0,45% se Na corrigido alto). - Insulina regular IV: 0,1 U/kg/h (pode bolus 0,1 U/kg ou iniciar 0,14 U/kg/h sem bolus). Meta queda da glicemia de 50–70 mg/dL/h. Quando glicemia atingir ~200–250 mg/dL, acrescentar dextrose para continuar clareando cetonas sem causar hipoglicemia. - Reposição de potássio guiada: se K <3,3 mEq/L, adiar insulina e repor K até >3,3; se 3,3–5,2, repor 20–30 mEq/L nos soros; se >5,2, não repor inicialmente, mas monitorar. - Monitorização seriada de glicemia (hora a hora), eletrólitos e gasometria a cada 2–4 h. Bicarbonato apenas se pH <6,9. Essas medidas corrigem desidratação, hiperosmolaridade e cetose de forma segura.

Pegadinhas de prova: 1) Dextrose não é inicial; entra quando glicemia cai para ~200–250 mg/dL. 2) Bicarbonato só em pH <6,9 (evitar em pH 7,0). 3) Potássio antes da insulina se baixo.

Análise das alternativas incorretas

A) “Soro glicosado a 10%” de início piora hiperglicemia e hiperosmolaridade. A dextrose é adicionada apenas após a glicemia atingir ~200–250 mg/dL para permitir continuação da insulina mantendo segurança glicêmica.

C) “Bicarbonato em bolus mesmo com pH >7,2” contraria diretrizes. Em CAD, bicarbonato é reservado a pH <6,9 por risco de hipocalemia, piora de perfusão tecidual e acidose paradoxal no SNC. Com pH 7,0, a prioridade é fluido, insulina e potássio.

D) “Jejum por 72 h” é impróprio e perigoso; aumenta catabolismo e cetogênese. O tratamento é imediato com hidratação, insulina e correção eletrolítica.

Referências essenciais: ADA Consensus Report 2022/2024 sobre crises hiperglicêmicas; UpToDate (Diabetic ketoacidosis in adults); Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21ª ed. As condutas descritas seguem esses documentos.

Estrategia de prova: jovem + pH muito baixo + hiperglicemia alta → pense CAD grave. Procure palavras-chave como “hidratação com SF”, “insulina IV” e “monitorização do potássio”. Desconfie de opções com bicarbonato liberal ou dextrose inicial.

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