Tema central: Via simpática ocular e a tríade da Síndrome de Horner: ptose leve (músculo de Müller), miose e anidrose ipsilateral. A pupila permanece reativa à luz porque o parassimpático está preservado.

Gabarito: B — Lesão das fibras simpáticas pós-ganglionares, resultando na Síndrome de Horner.

Justificativa e raciocínio clínico: A anisocoria com pupila menor que reage à luz, associada a ptose discreta e anidrose, aponta para deficit simpático. Em Horner, a anisocoria é mais evidente no escuro (a pupila afetada não dilata bem). Lesões pós-ganglionares (3ª ordem) — por exemplo no gânglio cervical superior ou no plexo pericarotídeo — podem cursar com essa tríade; a anidrose ocorre quando o dano envolve o gânglio ou ramos sudomotores. Causas típicas: dissecção de carótida interna, cefaleia em salvas, pós-cirurgia cervical. Referências: AAO BCSC (Neuro-Ophthalmology), UpToDate, Walsh & Hoyt, Harrison’s.

Como confirmar: teste com apraclonidina (inverte a anisocoria por hipersensibilidade denervatória) e, para topografia, hidroxiamfetamina (não dilata na lesão pós-ganglionar). Suspeita de dissecção de carótida: realizar angioTC/angioRM imediata (UpToDate).

Pegadinhas/estratégia: Em prova, grave: “ptose + miose + anidrose = Horner” e “pupila pequena reativa = simpático”. Diferencie de paralisia do III par: ptose marcada, midríase e oftalmoplegia.

Análise das alternativas:

A) Nervo oculomotor / Síndrome de Parinaud: Parinaud é lesão mesencefálica dorsal (paralisia do olhar vertical, retração palpebral, pupilas de luz-near dissociation), não causa a tríade ptose leve+miose+anidrose. Lesão do III par gera midríase, não miose.

B) Correta. Lesão simpática pós-ganglionar pode produzir Horner; pupila pequena reativa, ptose leve e possível anidrose quando o gânglio cervical superior/ramos sudomotores são acometidos.

C) Parassimpático do III par: lesão parassimpática causa midríase, não miose. Embora “Claude-Bernard-Horner” seja sinônimo de Horner, não é parassimpático.

D) Pré-ganglionar / Síndrome de Argyll Robertson: Argyll Robertson (neuro-sífilis) cursa com pupilas pequenas que não reagem à luz e reagem à acomodação, sem ptose/anidrose típicas. Pré-ganglionar poderia causar Horner, mas o nome do síndrome está errado.

E) Simpático associado ao VII par / Marcus Gunn: o VII não controla a pupila; “Marcus Gunn” é defeito aferente pupilar (RAPD), sem ptose+miose+anidrose.

Conduta clínica prática: Confirmar farmacologicamente quando necessário e investigar a causa. Com dor cervical/cefálica aguda: suspeitar dissecção de carótida interna (angioTC/RM urgente). Sem dor e com sinais cervicais/torácicos: imagem de ápice pulmonar (tumor de Pancoast) e coluna cervical. Diretrizes e revisões: UpToDate; AAO BCSC; Harrison’s.

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