Tema central: vias pupilares (simpática x parassimpática) e correlação com ramos do trigêmeo (V1) no contexto de anisocoria e dissociação luz-perto.

Gabarito: B. Lesão do nervo oftálmico (V1) com comprometimento de fibras parassimpáticas pós-ganglionares (que trafegam pelos nervos ciliares curtos, adjacentes ao V1 na órbita), produzindo midríase com ausência do reflexo fotomotor e preservação da resposta à acomodação — o clássico quadro de dissociação luz-perto (pupila tônica de Adie). A hipoestesia hemifacial sugere envolvimento sensitivo trigeminal, e a fotofobia decorre da midríase. Estratégia: anisocoria maior à luz aponta para déficit parassimpático. A resposta ao perto preservada indica lesão pós-ganglionar (gânglio ciliar/curtos ciliares).

Raciocínio clínico essencial: Reflexo fotomotor depende da via parassimpática: núcleo de Edinger–Westphal → III par → gânglio ciliar → short ciliary nerves ao esfíncter da íris. Lesão pós-ganglionar causa midríase e dissociação luz-perto (reinnervação tônica). Teste confirmatório: pilocarpina 0,125% provoca miose por hipersensibilidade por desnervação (UpToDate; Kanski’s Clinical Ophthalmology).

Análise das alternativas:

A. “V1 com comprometimento simpático levando à midríase persistente” — Incorreta. Lesão simpática causa miose (síndrome de Horner), não midríase. Além disso, o simpático não explica dissociação luz-perto.

B. Correta. Déficit parassimpático pós-ganglionar (associado anatomicamente ao território do V1 via nervos ciliares curtos) produz midríase, reflexo à luz abolido e resposta ao perto preservada (pupila de Adie). A hipoestesia indica coenvolvimento sensitivo do trigêmeo.

C. “V2 com comprometimento de fibras motoras” — Incorreta. O V2 é exclusivamente sensitivo. Alterações pupilares não se explicam por V2.

D. “V3 com envolvimento do reflexo de Bell…” — Incorreta. O V3 tem função motora mastigatória; reflexo de Bell envolve VII par, não gera anisocoria, e não explica dissociação luz-perto.

E. “V1 com preservação de fibras motoras e reflexo pupilar paradoxal” — Incorreta. V1 não possui “fibras motoras” para pupila. “Reflexo pupilar paradoxal” (defeito aferente relativo/Marcus Gunn) cursa com resposta bilateral diminuída ao iluminar o olho afetado, sem anisocoria marcada.

Dicas de prova: - Anisocoria maior à luz → problema parassimpático (esfíncter). - Anisocoria maior no escuro → problema simpático (dilatador). - Dissociação luz-perto com midríase sugere pós-ganglionar (Adie). Considere teste com pilocarpina diluída e investigação de lesões de ápice orbitário/seio cavernoso se houver sinais de V1.

Referências: UpToDate – Disorders of the pupil; Kanski & Bowling. Clinical Ophthalmology; Neuro-ophthalmology (Bradley’s Neurology; AAO BCSC).

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