Tema central: A questão trata do manejo medicamentoso da fibrilação atrial (FA) em paciente com provável cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMH). Reconhecer contraindicações medicamentosas em situações específicas é frequente em prova de concursos para Medicina.

Quadro clínico e diagnóstico: Paciente jovem com síncope pós-esforço, palpitações, ritmo irregular e sopro sistólico aumentado na manobra de Valsalva aponta fortemente para CMH. O ECG confirma ritmo irregular sem onda P, típico de FA.

Justificativa da alternativa correta (D – Digoxina):

A digoxina, apesar de ser medicação clássica para o controle de frequência ventricular em FA, tem potencial para agravar a obstrução dinâmica do VE na CMH. Conforme as Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial:“O uso de digoxina deve ser evitado na CMH, pois pode aumentar o gradiente de obstrução”. Além disso, o risco de arritmias ventriculares graves é aumentado. Desta forma, a digoxina é CONTRAINDICADA.

Análise das alternativas incorretas:

• A) Metoprolol – Beta-bloqueador é de escolha na CMH, pois reduz contratilidade e melhora sintomas.
• B) Propranolol – Mesmo mecanismo do metoprolol; recomendado pelo efeito cronotrópico negativo e redução do gradiente obstrutivo.
• C) Diltiazem – Bloqueador de canal de cálcio (não di-hidropiridínico), também útil para controle do ritmo/frequência na FA e aceito na CMH em casos selecionados.

Estratégias de prova: Atenção para pegadinha: apesar de digoxina ser largamente usada em FA, há contraindicação específica na CMH. Observe também palavras como “contraindicada” e sempre relacione quadro clínico ao ECG e exame físico (sopro que aumenta no Valsalva faz pensar em CMH).

Protocolos e evidências: Segundo o PCDT brasileiro de FA (p.23), e o Harrison's Principles of Internal Medicine, “Digitálicos não devem ser utilizados em CMH devido ao aumento do risco de arritmia e agravamento da obstrução”.

Resumo: