Homem de 62 anos, portador de adenocarcinoma de pulmão metastático com dor óssea crônica, iniciou há duas semanas ajuste de analgésico para dor de forte intensidade, em associação a doses de resgate frequentes. Nas últimas 24h, familiares relatam sonolência progressiva, fala arrastada e episódios de movimentos involuntários em membros superiores.
Dá entrada na Unidade de Pronto Atendimento com: PA 110x70 mmHg, FC 58 bpm, FR 8 irpm, pupilas puntiformes, mioclonias difusas.O diagnóstico mais provável ao caso é o seguinte:

Question

Homem de 62 anos, portador de adenocarcinoma de pulmão metastático com dor óssea crônica, iniciou há duas semanas ajuste de analgésico para dor de forte intensidade, em associação a doses de resgate frequentes. Nas últimas 24h, familiares relatam sonolência progressiva, fala arrastada e episódios de movimentos involuntários em membros superiores.
Dá entrada na Unidade de Pronto Atendimento com: PA 110x70 mmHg, FC 58 bpm, FR 8 irpm, pupilas puntiformes, mioclonias difusas.O diagnóstico mais provável ao caso é o seguinte: Alternativa A: Hipercalcemia da malignidade.  Ou Alternativa B: Síndrome serotoninérgica.  Ou Alternativa C: Neurotoxicidade induzida por opioide.  Ou Alternativa D: Crise epiléptica parcial por metástases cerebrais.  Ou Alternativa E: Síndrome neuroléptica maligna.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Neurotoxicidade induzida por opioide.  Gabarito: CFundamento decisivo: O elemento decisivo é o nexo entre o ajuste recente do analgésico com uso frequente de resgates e o toxíndrome compatível com opioide: sonolência progressiva, fala arrastada, FR 8 irpm e pupilas puntiformes. Nesse contexto, as mioclonias difusas indicam neurotoxicidade induzida por opioide, o que sustenta a alternativa C.Tema central: Neurotoxicidade por opioideAnálise das alternativasAErradaHipercalcemia da malignidade pode causar rebaixamento do sensório, mas não explica de forma característica pupilas puntiformes e FR 8 irpm após intensificação recente de analgésico. Além disso, o conjunto sindrômico central do caso é de intoxicação opioide, e não de distúrbio metabólico confirmado laboratorialmente.BErradaSíndrome serotoninérgica costuma cursar com hiperatividade neuromuscular e autonômica, com achados como clônus, hiperreflexia, agitação, febre e diaforese. Aqui o padrão é oposto: sedação progressiva, miose puntiforme e depressão respiratória. Movimentos involuntários isolados não bastam para chamar de síndrome serotoninérgica quando o restante do toxíndrome aponta para opioide.CCertaA alternativa C está correta porque o caso reúne duas peças que se encaixam no mesmo mecanismo farmacológico: aumento recente de exposição a opioide e sinais objetivos de efeito opioide excessivo no sistema nervoso central e na ventilação. Sonolência progressiva, fala arrastada, bradipneia e miose puntiforme caracterizam toxicidade opioide; as mioclonias difusas, nesse contexto, são manifestação reconhecida de neurotoxicidade induzida por opioide. O ponto decisivo é que o quadro não mostra apenas sedação isolada, mas a combinação de depressão respiratória e miose com fenômeno neuroexcitátorio, exatamente o padrão descrito para neurotoxicidade por opioide.DErradaCrise epiléptica parcial por metástases cerebrais não justifica adequadamente a associação de miose puntiforme persistente, bradipneia e sonolência progressiva após ajuste analgésico. O caso descreve um quadro sistêmico de toxicidade medicamentosa, e não um evento neurológico focal primário; além disso, não há base para afirmar metástase cerebral.EErradaSíndrome neuroléptica maligna tem como núcleo febre alta, rigidez muscular importante e disautonomia, geralmente em contexto de bloqueio dopaminérgico. O caso não traz febre nem rigidez em cano de chumbo e, ao contrário, mostra miose puntiforme e depressão respiratória, que não são o padrão dessa síndrome e favorecem fortemente toxicidade por opioide.Pegadinha da questãoA banca explora a tendência de interpretar as mioclonias como epilepsia ou síndrome serotoninérgica e esquecer que mioclonia pode fazer parte da neurotoxicidade por opioide; quem valoriza miose puntiforme e bradipneia reconhece o diagnóstico correto.Dica para questões semelhantesEm paciente com aumento recente de opioide, a tríade rebaixamento do sensório + depressão respiratória + miose deve ser tratada como pista central de toxicidade opioide.Mioclonias não excluem opioide; quando aparecem junto de sedação e bradipneia, sustentam neurotoxicidade induzida por opioide.Para diferenciar síndromes tóxico-neurológicas, compare o padrão global: opioide deprime respiração e causa miose; serotoninérgica dá síndrome hipercinética com clônus/hiperreflexia; neuroléptica maligna dá febre e rigidez.Em paciente oncológico, não ancore em causa metabólica ou progressão tumoral se houver sinais semiológicos mais específicos de intoxicação medicamentosa.

Homem de 62 anos, portador de adenocarcinoma de pulmão metas...

Gabarito comentado

Gabarito: C

Clique para visualizar este gabarito

Questões de assuntos semelhantes

Provas relacionadas