Tema central: prevenção de pancreatite aguda pós-CPRE (PEP). A PEP resulta de trauma mecânico/ térmico da papila e ducto pancreático, edema e hiperpressão ductal, ativando enzimas pancreáticas. A profilaxia baseia-se em AINEs retais, técnica endoscópica adequada, hidratação vigorosa e, em situações selecionadas, prótese pancreática.

Alternativa correta: B – O diclofenaco retal reduz significativamente a incidência de PEP (leve e também moderada a grave), devendo ser administrado peri-CPRE em pacientes sem contraindicação. Diretrizes ASGE 2023 e ESGE 2020 recomendam diclofenaco ou indometacina 100 mg via retal para todos os pacientes elegíveis. Evidência: ensaios e metanálises mostram redução robusta de PEP; para indometacina, destaque para Elmunzer et al., NEJM 2012 (alto risco). UpToDate e Harrison’s corroboram.

Como pensar na prova: ao ver “profilaxia pós-CPRE”, associe prontamente AINE retal como medida de alto nível de evidência. Cuidado com palavras absolutas como “mandatória” e com propostas não sustentadas por diretrizes (corticoide, AINE EV).

Análise das incorretas

A – Prótese pancreática não é mandatória em coledocolitíase por grandes cálculos e é impossível “sem cateterizar o Wirsung”. É indicada em alto risco (múltiplas canulações pancreáticas, papilotomia pré-corte, ampullectomia, disfunção do esfíncter) quando há manipulação do ducto pancreático. Diretrizes ASGE/ESGE.

C – Afirmar que a cateterização convencional tem menor risco que a infundibulotomia com needle-knife é enganoso. Estudos mostram que pré-corte precoce por endoscopistas experientes pode ter risco similar ou menor que tentativas prolongadas de canulação, que aumentam PEP. Estratégia “wire-guided” e limitar tentativas reduzem risco.

D – Falso. A morfologia da papila influencia a dificuldade e o risco: papila intradiverticular, plana/pequena, com cálculo impactado ou edemaciada dificulta a infundibulotomia e eleva PEP.

E – Não há evidência de que cetoprofeno EV ou hidrocortisona EV sejam superiores à indometacina retal. Corticoides não previnem PEP e AINEs EV têm dados inconsistentes. A recomendação padrão-ouro permanece AINE retal (diclofenaco/indometacina).

Conduta prática resumida:

• AINE retal 100 mg (diclofenaco ou indometacina) peri-CPRE, se sem contraindicação.
• Técnica: canulação guiada por fio, limitar tentativas; considerar pré-corte precoce por experiente.
• Hidratação com Ringer lactato (agressiva em selecionados) reduz PEP.
• Stent pancreático quando manipulação/canulação pancreática repetida ou outros critérios de alto risco.

Referências: ASGE Guideline 2023; ESGE Guideline 2020; Elmunzer BJ et al., NEJM 2012; UpToDate; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: B.

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