Tema central: Hemorragia digestiva alta por úlcera duodenal com vaso visível não sangrante (Forrest IIa). Trata-se de estigma de alto risco de ressangramento, especialmente em parede posterior (proximidade da artéria gastroduodenal).

Alternativa correta: C – Terapia endoscópica definitiva (coagulação térmica ou clipes) associada a IBP intravenoso. Diretrizes ACG/ESGE e UpToDate recomendam hemostasia endoscópica para Forrest Ia/Ib/IIa. Para vaso visível, usar método mecânico (clipe) ou térmico (sonda térmica, coagulação) — muitas vezes precedido de injeção de adrenalina apenas como facilitadora — e manter IBP EV em dose alta por 72 horas (ex.: bolus 80 mg + infusão 8 mg/h) para reduzir falha hemostática e ressangramento. Evidências mostram menor rebleed, necessidade de cirurgia e mortalidade quando comparado a manejo isolado com IBP ou observação (ACG 2021; ESGE 2021; Harrison’s; UpToDate).

Raciocínio clínico: “Vaso visível” = artéria exposta pela erosão da úlcera; mesmo sem sangramento ativo, o risco de ressangrar é alto. Logo, é obrigatória a hemostasia endoscópica + supressão ácida intensiva.

Análise das alternativas incorretas

• A – Observação: inadequada. Vaso visível tem risco de ressangramento elevado (até 40–50% sem terapia endoscópica). Não segue diretrizes.
• B – IBP EV isolado: insuficiente em lesão de alto risco. IBP é adjuvante após hemostasia, não substitui a terapia endoscópica (ACG/ESGE).
• D – Adrenalina + drogas vasoativas: a adrenalina isolada não é definitiva (efeito transitório). “Drogas vasoativas” (octreotídeo/terlipressina) são para sangramento varicoso, não para úlcera péptica.
• E – Cirurgia imediata: reservada a falha da endoscopia ou instabilidade refratária. Antes, considerar embolização angiográfica como alternativa. Não é primeira linha em paciente estabilizado.

Estratégia de prova: Identifique os estigmas de alto risco (Forrest Ia: jato; Ib: sangramento em babação; IIa: vaso visível; IIb: coágulo aderido). Nessas situações, pense sempre em hemostasia endoscópica + IBP EV em dose alta. “Drogas vasoativas” sugerem varizes; “observação” e “IBP isolado” indicam baixo risco (Forrest IIc/III), o que não é o caso.

Pontos práticos pós-hemostasia: IBP EV por 72 h, teste e erradicação de H. pylori, suspensão de AINEs/antiagregantes quando possível e plano de reintrodução se necessário.

Referências: ACG Clinical Guideline: Upper GI and Ulcer Bleeding (2021); ESGE Guideline on Nonvariceal Upper GI Hemorrhage (2021); Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate – Management of nonvariceal upper GI bleeding.

Gabarito: C

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