Uma rede municipal registrou falhas recorrentes na conciliação de medicamentos durante a transição entre hospital, farmácia e Atenção Primária. A análise dos prontuários mostrou que as equipes conheciam o protocolo, mas tomavam decisões diferentes nos pontos de passagem do usuário. Para organizar uma resposta coerente com a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, a gestão deve: