Tema central: manejo da gestação ectópica em paciente hemodinamicamente estável, com β-hCG moderado e massa anexial pequena.

Raciocínio clínico: Sangramento discreto no 1º trimestre + β-hCG 3.680 mUI/mL + ausência de gestação intrauterina e massa anexial de 3 cm sugerem fortemente ectópica tubária. Com transvaginal, o “discriminatory zone” para visualizar saco intrauterino é ~1.500–2.000 mUI/mL; acima disso, não ver saco no útero com massa anexial reforça o diagnóstico. Paciente estável e sem sinais de ruptura é candidata a tratamento medicamentoso com metotrexato (MTX) se não houver contraindicações.

Gabarito: D — Há indicação de tratamento clínico com metotrexato, com dosagens de β-hCG nos dias 4 e 7. Critério de sucesso inicial: queda ≥15% do β-hCG entre D4 e D7. Após isso, dosar semanalmente até negativar. Conduta baseada em ACOG PB 193 (Tubal Ectopic Pregnancy), RCOG Guideline e UpToDate, além do Ministério da Saúde (Gestação de Alto Risco).

Por que é a melhor conduta? O MTX é apropriado quando: hemodinâmica estável, massa ≤3,5–4 cm, β-hCG geralmente <5.000 e ausência de batimento fetal. Aqui: massa 3 cm, β-hCG 3.680, sangramento discreto, estabilidade — todos favoráveis ao MTX em dose única (50 mg/m² IM).

Análise das alternativas incorretas

A – “Contraindicado pelo tamanho da massa.” Incorreto. 3 cm está dentro do limite aceito para MTX (≤3,5–4 cm). Não é contraindicação.

B – “Contraindicado pela idade gestacional.” Incorreto. A IG pela DUM não é critério de contraindicação ao MTX. O que pesa é estabilidade, β-hCG, tamanho da massa e batimento fetal.

C – “Tratamento cirúrgico pelo β-hCG inicial e sangramento.” Incorreto. β-hCG 3.680 e sangramento discreto em paciente estável não indicam cirurgia. Cirurgia é preferida se instabilidade, ruptura/hemoperitônio, CI ao MTX, massa grande, β-hCG muito alto ou embrião com batimento.

E – “Queda <25% na 1ª semana = cirurgia imediata.” Incorreto em dois pontos: o cutoff é 15% entre D4 e D7, e a conduta não é cirurgia imediata; o usual é nova dose de MTX e reavaliação, reservando cirurgia para falha após repetição ou sinais de ruptura.

Dicas de prova: Foque em: estado hemodinâmico, β-hCG, tamanho da massa, presença de BC fetal e possibilidade de seguimento. Cuidado com a “pegadinha” da IG pela DUM e com sangramento discreto — não determinam cirurgia.

Referências: ACOG Practice Bulletin 193; RCOG Green-top; UpToDate (Ectopic pregnancy: methotrexate therapy); Ministério da Saúde – Gestação de Alto Risco.

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A alternativa D é a correta porque descreve a abordagem adequada para um caso suspeito de gravidez ectópica, que é uma gravidez que ocorre fora da cavidade uterina, mais comumente nas trompas de Falópio. O metotrexato é uma medicação que atua como um agente quimioterápico, inibindo a divisão celular, e é usado no tratamento não cirúrgico de gravidez ectópica não complicada. Neste caso, uma massa anexial de 3 cm com conteúdo heterogêneo e níveis de βhCG que não são muito elevados (3.680 mUI/mL) sugere a possibilidade de uma gravidez ectópica. A paciente é estável do ponto de vista hemodinâmico e o sangramento vaginal é discreto, o que permite o tratamento conservador com metotrexato. A dosagem subsequente do βhCG é essencial para verificar a resposta ao tratamento, pois uma queda adequada nos níveis de βhCG (geralmente uma redução de 15% entre o 4º e o 7º dia após a primeira dose) indica que o tratamento está sendo eficaz. Se a queda do βhCG for inadequada, pode ser considerada a necessidade de tratamento adicional, que pode incluir doses adicionais de metotrexato ou intervenção cirúrgica. As alternativas A, B, C e E não são corretas porque sugerem contraindicações para o tratamento clínico ou recomendam cirurgia sem considerar a estabilidade clínica da paciente e a resposta ao tratamento médico.