Tema central: escolha do fármaco para osteoporose considerando comorbidades. Aqui, as pistas-chave são disfagia (risco com bisfosfonato oral), e evento isquêmico recente (IAM/AVE em 12 meses), que contraindica romosozumabe. Objetivo: selecionar terapia eficaz e segura.

Alternativa correta: D – preferir ácido zoledrônico

Justificativa clínica: O ácido zoledrônico (bisfosfonato IV anual) é indicado quando há disfagia ou intolerância ao uso oral, evitando esofagite/ulceração associadas ao alendronato. Além disso, ao contrário do romosozumabe, não há alerta específico para IAM/AVE recentes. Assim, em paciente <70 anos com disfagia e evento isquêmico no último ano, o zoledronato é opção preferencial por eficácia antifratura e perfil de segurança adequado.

Base em diretrizes: Bisfosfonatos são terapia de primeira linha (Endocrine Society 2019/2020; AACE/ACE 2020; SBEM), com zoledronato IV recomendado quando a via oral é inviável. O romosozumabe tem alerta de risco cardiovascular e deve ser evitado se IAM/AVE em 12 meses. UpToDate reforça essas condutas.

Por que as demais estão incorretas?

A) “Disfagia e eventos isquêmicos – evitar alendronato”: Evitar alendronato por disfagia está correto; porém “eventos isquêmicos” não são motivo para evitar alendronato. A justificativa está incompleta e desvia do critério decisivo (escolher a alternativa terapêutica adequada, não apenas excluir uma).

B) “Evento isquêmico no último ano – evitar denosumab”: Denosumab (anti-RANKL) não tem contraindicação específica por IAM/AVE recente. As precauções principais são hipocalcemia e plano para suspensão (risco de fraturas vertebrais de rebote). Logo, a razão invocada é conceitualmente errada.

C) “Duas fraturas prévias e eventos isquêmicos recentes – preferir romosozumab��: Embora múltiplas fraturas indiquem alto risco e favoreçam anabólicos, o romosozumabe (anti-esclerostina) tem alerta de segurança cardiovascular. Deve ser evitado se houve IAM/AVE nos 12 meses prévios. Portanto, a alternativa contraria diretrizes.

Dicas de prova (pegadinhas): Associe rapidamente: disfagia → evite via oral, prefira IV (zoledronato); IAM/AVE <12m → evite romosozumabe; hipocalcemia/TFG muito baixa → cuidado com denosumab/zoledronato. Lembre: bisfosfonatos são primeira linha na maioria dos cenários.

Referências rápidas: Endocrine Society (2019/2020) – Osteoporosis in Postmenopausal Women; AACE/ACE 2020 Guidelines; SBEM – Osteoporose; UpToDate – Pharmacologic therapy for osteoporosis.

Gabarito: D.

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