Tema central: conduta em DM2 mal controlado (HbA1c 9,8%) associado a dislipidemia aterogênica (HDL baixo e triglicérides 280 mg/dL) em paciente hipertensa com PA controlada.

Raciocínio-chave para resolver: em DM2 com HbA1c muito acima da meta apesar de dupla terapia oral, indica-se insulinização para obter queda rápida e robusta da HbA1c. Além disso, todo diabético de 40–75 anos deve receber estatina para prevenção cardiovascular, independentemente do LDL. Não há indicação de suspender tiazídico com PA controlada.

Alternativa correta: B — introduzir insulina NPH e sinvastatina.

Justificativa: A HbA1c 9,8% sugere necessidade de redução >2%, o que fármacos orais isolados dificilmente alcançam. A insulina NPH como basal é recomendada e amplamente utilizada em protocolos públicos (início noturno 0,2–0,3 U/kg, com titulação). A sinvastatina atende à diretriz de estatina em todo diabético 40–75 anos; embora estatinas de maior potência (atorva/rosuva) possam ser preferíveis, a inclusão de alguma estatina é mandatória. Diretrizes: ADA Standards of Care 2024; SBD 2023–2024; ACC/AHA.

Por que as demais estão incorretas?

A) Suspender HCTZ + SGLT2 + atorvastatina: Não se deve suspender a hidroclorotiazida com PA controlada; os efeitos metabólicos em dose baixa são discretos. Inibidor de SGLT2 é excelente, mas a queda de HbA1c (~0,5–1%) é insuficiente frente a 9,8%. Acerta na estatina, erra ao retirar HCTZ e ao não garantir controle glicêmico adequado.

C) GLP-1 análogo + fibrato: Agonista de GLP-1 reduz HbA1c ~1–1,5% e ajuda no peso, mas provavelmente insuficiente para HbA1c 9,8% sem insulina. Além disso, GLP-1 não deve ser combinado a DPP-4 (vildagliptina), pois atuam na mesma via e não somam benefício. Fibrato é reservado para TG ≥500 mg/dL ou após estatina persistindo risco; aqui TG=280 mg/dL, o primeiro passo é estatina.

D) Suspender HCTZ + GLP-1: Reincide no erro de retirar HCTZ sem motivo. Falha em tratar dislipidemia (sem estatina) e mantém a combinação inadequada GLP-1 + DPP-4. Também não oferece a potência necessária de redução da HbA1c.

Pegadinhas da prova: - Não descontinuar tiazídico com PA bem controlada por “medo” de dislipidemia/hiperglicemia leve. - Para TG 200–499 mg/dL, o tratamento inicial é estatina, não fibrato. - Não associar agonista de GLP-1 a inibidor de DPP-4.

Referências rápidas: ADA 2024 (terapia intensiva quando HbA1c muito elevada), SBD 2023–24 (insulina basal quando falha de dupla terapia), ACC/AHA/ SBC Dislipidemias (estatina em diabéticos 40–75; fibrato só se TG muito alto).

Dica prática: Diante de HbA1c ≥9% em uso de 2 orais, priorize insulina basal e não esqueça da estatina para proteção cardiovascular.

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