Leia o caso clínico a seguir.
Paciente do sexo feminino, de 32 anos, submetida à
cirurgia transesfenoidal por macroadenoma hipofisário,
evoluiu com hipotireoidismo secundário em uso de
levotiroxina 100 mcg por dia. Iniciou uso de
anticoncepcional hormonal oral há quatro meses e vem
apresentando sintomas como fraqueza, tontura em
mudança de decúbito, indisposição extrema. Exames
evidenciaram cortisol basal 8,5 mcg/dl (5-25), t4 livre: 1,3
ng/dl (VR 0,8-1,9), prolactina 28 ng/dl ( VR 3- 25), IGF-1
50 ng/ml (VR 60-300), sódio 137 mEq/L (VR 136-145).
Neste caso, a conduta é:

Question

Leia o caso clínico a seguir.
Paciente do sexo feminino, de 32 anos, submetida à
cirurgia transesfenoidal por macroadenoma hipofisário,
evoluiu com hipotireoidismo secundário em uso de
levotiroxina 100 mcg por dia. Iniciou uso de
anticoncepcional hormonal oral há quatro meses e vem
apresentando sintomas como fraqueza, tontura em
mudança de decúbito, indisposição extrema. Exames
evidenciaram cortisol basal 8,5 mcg/dl (5-25), t4 livre: 1,3
ng/dl (VR 0,8-1,9), prolactina 28 ng/dl ( VR 3- 25), IGF-1
50 ng/ml (VR 60-300), sódio 137 mEq/L (VR 136-145).
Neste caso, a conduta é: Alternativa A: aumentar a dose da levotiroxina. Ou Alternativa B: iniciar cabergolina. Ou Alternativa C: suspender o ACHO para reavaliar o cortisol basal
e/ou teste da cortrosina. Ou Alternativa D: iniciar reposição com somatropina.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] suspender o ACHO para reavaliar o cortisol basal
e/ou teste da cortrosina. Gabarito: CFundamento decisivo: Em usuária de estrogênio oral, o cortisol total basal pode ficar artificialmente elevado por aumento da CBG, tornando pouco confiável a interpretação de valores intermediários. Como a paciente é hipofisária, sintomática e tem cortisol basal de 8,5 mcg/dL, a confirmação da função corticotrófica deve ser feita com suspensão do ACHO e/ou teste de estímulo com cortrosina.Tema central: Interferência do estrogênio oral na avaliação do cortisolAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque o ajuste da levotiroxina no hipotireoidismo central é guiado pelo T4 livre, não pelo TSH, e o T4 livre está normal em 1,3 ng/dL. Não há dado laboratorial que sustente sub-reposição tireoidiana. Além disso, os sintomas descritos são mais compatíveis com possível insuficiência adrenal central, e aumentar levotiroxina antes de esclarecer esse eixo é tecnicamente inadequado, pois a reposição tireoidiana pode agravar manifestação de insuficiência adrenal não tratada.BErradaEstá errada porque prolactina de 28 ng/dL é apenas discretamente elevada e, nesse contexto hipofisário pós-cirúrgico, isso não basta para indicar cabergolina. Elevação discreta pode ocorrer por efeito de haste, contexto da doença hipofisária ou variabilidade laboratorial. O caso não traz elementos que demonstrem prolactinoma ativo nem hiperprolactinemia clinicamente relevante como problema principal; o eixo que precisa ser esclarecido prioritariamente é o adrenal.CCertaA alternativa C é a correta porque enfrenta o problema diagnóstico real do caso. Em paciente com risco de deficiência de ACTH após cirurgia hipofisária, sintomas sugestivos e cortisol basal em faixa indeterminada, a interpretação isolada do cortisol total já seria insuficiente; com uso de anticoncepcional oral estrogênico, ela fica ainda menos confiável, porque o estrogênio oral aumenta a síntese hepática de CBG e pode elevar o cortisol total sem refletir aumento do cortisol livre biologicamente ativo. Por isso, a conduta adequada é retirar o interferente e reavaliar o cortisol basal e/ou confirmar a função corticotrófica com teste da cortrosina.DErradaEstá errada porque IGF-1 baixo isolado não autoriza início imediato de somatropina em adulto. A reposição de GH exige confirmação diagnóstica apropriada e, neste caso, ainda há suspeita de insuficiência adrenal central, que tem prioridade prática na avaliação do hipopituitarismo. Iniciar somatropina sem esclarecer primeiro o eixo adrenal ignora a hierarquia correta de reposições hormonais nesse cenário.Pegadinha da questãoA banca explora a tendência de aceitar o cortisol basal como 'normal' pela faixa do laboratório e perder o detalhe decisivo: o anticoncepcional oral estrogênico aumenta a CBG, podendo mascarar insuficiência adrenal central ao elevar o cortisol total medido.Dica para questões semelhantesEm paciente hipofisário sintomático, cortisol basal em faixa intermediária não fecha nem exclui insuficiência adrenal central; pense em teste confirmatório.Se houver uso de estrogênio oral, questione a confiabilidade do cortisol total sérico, porque o aumento de CBG pode superestimar a reserva adrenal.No hipotireoidismo central, ajuste levotiroxina pelo T4 livre; T4 livre normal não sustenta aumento empírico da dose por sintomas inespecíficos.No hipopituitarismo, esclareça primeiro a possível insuficiência adrenal antes de intensificar reposição tireoidiana ou considerar GH.

Leia o caso clínico a seguir. Paciente do sexo feminino, de...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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