Gabarito: B) F, F, F

Comentário:

Tema central: O caso descreve um paciente idoso com múltiplas comorbidades, sinais de choque (pressão arterial muito baixa, taquicardia, perfusão periférica ruim), possível foco infeccioso pulmonar e rebaixamento do nível de consciência—um típico quadro de choque séptico.

1ª afirmativa: FALSA. É correto priorizar soluções cristaloides como o Ringer lactato na reposição volêmica inicial do choque séptico. Porém, o Ringer lactato não aumenta “consideravelmente” o lactato sérico. O lactato dessa solução é rapidamente metabolizado pelo fígado e tem pouco impacto no valor laboratorial. Segundo a Diretriz da SBPT (p. 77): “Soluções como o Ringer lactato podem ser utilizadas sem preocupação relevante com o lactato sérico.”

2ª afirmativa: FALSA. Nas diretrizes do Surviving Sepsis Campaign e do Ministério da Saúde, está indicado iniciar vasopressor (noradrenalina preferencialmente), antes mesmo do término do volume se houver choque refratário ou ameaça à vida. Esperar completar 30 ml/kg de cristaloide pode atrasar o suporte vital, em especial nos casos mais graves (Surviving Sepsis Campaign, 2021).

3ª afirmativa: FALSA. As diretrizes e revisões sistemáticas (PubMed, 2023) mostram que etomidato é droga padrão na indução de intubação orotraqueal em situações críticas pois preserva estabilidade hemodinâmica, ao contrário de combinações como fentanil e midazolam, que podem causar hipotensão adicional. Apesar de o etomidato potencialmente promover supressão adrenal, sua relação direta com piores desfechos permanece controversa, e ainda assim ele é preferido em pacientes instáveis.

Estratégias de prova: Fique atento a afirmações categóricas como “consideravelmente”, “sempre”, e protocolos rígidos de sequência (“somente após...”). Muitas vezes as diretrizes atuais recomendam individualização do manejo principalmente em chocados.

Referências: SBPT – Diretrizes para Sepse, Surviving Sepsis Campaign 2021, PCDT Sepse (Ministério da Saúde), Harrison’s Principles of Internal Medicine, UpToDate.

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A resposta correta é a alternativa B, que indica que todas as afirmativas são falsas. No caso apresentado, o paciente apresenta sinais de choque hipovolêmico, com pressão arterial baixa e taquicardia. Sendo assim, a ressuscitação volêmica com soluções cristaloides é indicada, mas não se deve utilizar oringer lactato, pois esta solução pode aumentar o lactato sérico do paciente. Além disso, a prescrição de drogas vasoativas não deve ser feita apenas após a ressuscitação volêmica, mas sim durante, para que se possa alcançar uma melhor perfusão tecidual. Quanto à intubação orotraqueal, não há evidências que demonstrem que a sequência rápida com fentanil e midazolam seja superior à indução com etomidato.