Tema central: manejo do edema agudo de pulmão (EAP) cardiogênico, focando fisiopatologia, suporte ventilatório e terapêutica inicial em emergência.

Alternativa correta: D (I, II, III e IV)

I. Fisiopatologia: No EAP cardiogênico, o aumento da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo eleva a pressão capilar pulmonar, causando extravasamento de líquido para os alvéolos (transudação). Isso resulta em hipoxemia e estertores difusos. Conceito alinhado a Harrison’s e UpToDate.

II. Terapêutica hemodinâmica: Diurético de alça IV (furosemida) reduz congestão venosa; vasodilatadores (nitratos) reduzem pré-carga e, em doses maiores, pós-carga, melhorando a congestão e o trabalho cardíaco, especialmente se PA sistólica ≥ 100–110 mmHg. Recomendado por diretrizes ESC/ACC/AHA e Diretriz Brasileira de IC (SBC, 2021).

III. Morfina: Pode aliviar ansiedade e reduzir drive simpático, mas o uso não é rotineiro por risco de depressão respiratória e vômitos. Se usada, deve ser com cautela e monitorização de via aérea. Consenso em UpToDate e diretrizes recentes.

IV. Suporte ventilatório: CPAP/BiPAP é indicado em hipoxemia ou desconforto respiratório, reduz necessidade de intubação e mortalidade; ventilação invasiva se falha do suporte não invasivo ou rebaixamento do nível de consciência. Recomendado por ESC/ACC/AHA e evidências consolidadas.

Estratégia de prova: Identifique sinais de congestão por pressão (cardiogênico) versus lesão de membrana (não cardiogênico). A presença de hipertensão, B3, estertores difusos, BNP elevado e cardiomegalia sugerem origem cardíaca.

Exames úteis: Gasometria (hipoxemia), radiografia (edema alveolar, linhas B), USG pulmonar (linhas B bilaterais), BNP/NT-proBNP, ecocardiograma à beira-leito.

Conduta prática inicial: O2 para sat 92–96%; CPAP/BiPAP precoce; nitratos se PA adequada; furosemida IV; tratar gatilhos (isquemia, arritmia, crise hipertensiva). Vasopressores se hipotensão.

Pegadinhas: Morfina não é obrigatória; só com cautela. Não atrasar NIV. Evitar diurese agressiva em hipotensão. Nitrato depende da PA.

Análise das alternativas incorretas:

- A (I, II e III): exclui o suporte ventilatório (IV), que é pilar em hipoxemia grave; portanto, incompleta.

- B (II e IV): ignora a fisiopatologia (I) e a possibilidade cautelosa da morfina (III), ambas corretas.

- C (I, III e IV): omite os vasodilatadores/diuréticos (II), fundamentais na redução de pré-carga/congestão.

Referências essenciais: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate (Acute cardiogenic pulmonary edema); ESC/ACC/AHA HF Guidelines; Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC, 2021).

Gabarito: D

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