Tema central: Infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST) anterior extenso, complicado por hipotensão e B3 (sinal de disfunção ventricular/choque incipiente). Nessa situação, a prioridade é reperfusão imediata e suporte hemodinâmico.

Raciocínio clínico: Supra de ST em V1–V4 indica oclusão da descendente anterior e grande área de miocárdio em risco. Tempo de dor 3h está na janela ideal de reperfusão precoce. Hipotensão + B3 sugerem falência de bomba (choque cardiogênico ou iminente). A conduta deve reduzir mortalidade: abrir a artéria o quanto antes e estabilizar a hemodinâmica.

Conduta de escolha (Alternativa A): Angioplastia primária imediata é o padrão-ouro; se indisponível em tempo adequado, trombólise imediata. Associar AAS (160–325 mg mastigável), um P2Y12 (ticagrelor se ICP; clopidogrel se trombólise), anticoagulação (heparina), suporte inotrópico/vasopressor (dobutamina para inotropia; noradrenalina se PAS baixa), monitorização intensiva, oxigênio se SatO2 < 90%, analgesia com cautela. Evitar betabloqueador e nitrato na hipotensão. Em choque refratário, considerar suporte mecânico (não usar balão intra-aórtico rotineiramente). Diretrizes: SBC IAMCSST, ESC STEMI 2017, ACC/AHA/SCAI Revascularization 2021; UpToDate; Harrison’s.

Por que as outras estão erradas?

B) “Nitrato e observar 24h”: Nitratos são contraindicados na hipotensão por risco de piora do choque. Observar sem reperfusão precoce aumenta necrose e mortalidade. Vai contra SBC/ESC/ACC.

C) “Aguardar 12h para reavaliar”: Em IAMCSST, especialmente com instabilidade/choque, a reperfusão é imediata, independente do relógio. Aguardar eleva mortalidade e falência de bomba.

D) “Analgésicos e aguardar”: Analgesia não trata a causa. Sem abrir a artéria, há progressão da isquemia. Conduta é incompleta e potencialmente letal.

Pegadinhas e estratégia: Identifique “supra de ST + hipotensão + B3” = IAM complicado → reperfusão imediata + suporte. “3 horas de dor” = janela ótima. “Hipotenso” = não usar nitrato e evitar betabloqueador precoce.

Referências essenciais: Diretriz SBC para IAM com supra de ST; ESC Guidelines for STEMI (2017); ACC/AHA/SCAI 2021 Revascularization; UpToDate (Management of STEMI); Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: A — Reperfusão emergencial (angioplastia primária; trombólise se indisponível) + suporte inotrópico/vasopressor, antitrombóticos e UTI.

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