Tema central: Cetoacidose diabética (CAD) é emergência caracterizada por hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica com ânion gap elevado, decorrente de deficiência de insulina e excesso de hormônios contrarreguladores, levando a lipólise, produção de corpos cetônicos e diurese osmótica com desidratação importante.

Alternativa correta: D — A conduta inicial no PS é repor fluidos e eletrólitos cuidadosamente, iniciar insulina EV e monitorizar potássio. Raciocínio: o maior risco imediato é a hipovolemia/choque, portanto fluido isotônico (NaCl 0,9%) é a primeira medida (geralmente 15–20 mL/kg na 1ª hora), seguido de insulina regular EV (0,1 U/kg/h; alguns protocolos omitem bolus) após conhecer e manejar o K+. Ajustes: adicionar dextrose quando glicemia atingir 200–250 mg/dL para continuar a reversão da cetose sem hipoglicemia; corrigir K+ conforme valor inicial; bicarbonato apenas se pH < 6,9. Diretrizes: ADA/Endocrine Society, SBD, UpToDate, Harrison’s.

Como manejar o potássio:

• K+ < 3,3 mEq/L: não iniciar insulina; repor K+ até > 3,3.
• K+ 3,3–5,2: iniciar insulina e repor 20–30 mEq K+ por litro de fluido.
• K+ > 5,2: não repor inicialmente; monitorar e iniciar quando cair.

Por que as outras estão incorretas?

A — Iniciar soro glicosado de imediato piora a hiperglicemia e a diurese osmótica. Não se deve “confiar” no pâncreas: na CAD há deficiência absoluta/relativa de insulina. Dextrose só após glicemia 200–250 mg/dL, mantendo a infusão de insulina para reverter a cetose (ADA 2022/2024).

B — Insulina subcutânea em dose elevada não é a via de escolha na CAD moderada a grave: a perfusão cutânea é imprevisível na hipovolemia, e altas doses aumentam risco de hipoglicemia/queda rápida da osmolalidade. A via EV contínua é padrão. Além disso, é obrigatório manejar o K+ antes da insulina se estiver baixo.

C — Suspender reidratação por medo de edema cerebral é equivocado. A reidratação é fundamental e reduz mortalidade. O risco de edema (mais frequente em crianças) está associado a quedas rápidas de osmolalidade, uso indiscriminado de bicarbonato e soluções hipotônicas. A estratégia correta é hidratar com isotônico, em ritmo controlado, monitorizando sódio corrigido e sinais neurológicos (ADA/UpToDate).

Diagnóstico resumido: glicemia geralmente > 250 mg/dL, pH < 7,30, HCO₃⁻ < 18 mEq/L, ânion gap elevado, cetonemia/cetonúria (β-hidroxibutirato elevado). Avaliar desencadeantes (infecção, omissão de insulina, IAM, drogas).

Estratégia de prova: diante de CAD, pense “FIK”: Fluidos primeiro (NaCl 0,9%), Insulina EV contínua, K potássio monitorado e reposto conforme valor.

Referências: ADA/Endocrine Society Consensus Report (2022–2024); Sociedade Brasileira de Diabetes; UpToDate: Diabetic ketoacidosis in adults; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

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