Paciente de 52 anos, feminino, com pancreatite aguda não co...

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Q3792261
Medicina Gastroenterologia ,
Ano: 2025 Banca: Avança SP Órgão: IAMSPE Prova: Avança SP - 2025 - IAMSPE - Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Geral - Endoscopia |
Q3792261 Medicina
Paciente de 52 anos, feminino, com pancreatite aguda não complicada BISAP 0. Fez ultrassom que mostrou colelitíase, colédoco de 5 mm sem cálculo. Bilirrubina de 3,8 às custas de direta, com gamaGT e fosfatase alcalina com elevação de 1x o valor normal. Assinale a alternativa correta quanto ao risco de colelitíase e conduta segundo Guide da Associação Americana de Gastroenterologia (AAG), 2022.
Alternativas

Gabarito comentado

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Gabarito: C

Fundamento decisivo: Pelos critérios da ASGE, esta paciente não é de alto risco para coledocolitíase: não há cálculo em imagem, não há colangite e a bilirrubina total está abaixo de 4 mg/dL, sem dilatação biliar. Assim, a classificação correta é risco intermediário.

Tema central: Risco de coledocolitíase
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada porque o quadro não é de baixo risco. Há alteração laboratorial colestática e hiperbilirrubinemia em contexto de pancreatite biliar, o que mantém suspeita de coledocolitíase e afasta a categoria de baixo risco. Além disso, a alternativa restringe a investigação à colangiografia intraoperatória, quando a base aponta que pacientes de risco intermediário devem ser confirmados por método adicional.
B
Certa
A classificação como risco intermediário está de acordo com a base e a alternativa se aproxima da recomendação preferencial da diretriz ao indicar colangiorressonância ou colangiografia intraoperatória. A divergência com o gabarito oficial decorre da estrutura da prova e da presença de CPER na alternativa C, não de superioridade técnica da C sobre a B.
C
Certa
A alternativa C acerta o ponto decisivo da questão: esta paciente não preenche critério de alto risco para coledocolitíase. O ultrassom não mostrou cálculo no colédoco, o colédoco não está dilatado e a bilirrubina está abaixo do ponto de corte de 4 mg/dL exigido pela diretriz quando associado à dilatação biliar para classificar alto risco. Em pancreatite aguda biliar sem colangite, a orientação citada na base também afasta ERCP urgente de rotina. Por isso, a estratificação correta é risco intermediário. A própria base registra que a inclusão de CPER na alternativa oficial não corresponde ao uso preferencial da diretriz como exame diagnóstico de rotina nessa faixa, mas, ainda assim, C é o gabarito oficial por ser a única que combina a estratificação intermediária adotada pela banca com as opções apresentadas.
D
Errada
Está errada porque não há critério de alto risco definido na diretriz. Faltam os três gatilhos principais: não há cálculo em imagem, não há colangite descrita e não há combinação de bilirrubina >4 mg/dL com dilatação biliar. Sem esses elementos, não se sustenta indicar CPER direta como conduta inicial.
E
Errada
Está errada em dois níveis. Primeiro, o caso não é de baixo risco, porque há preditores laboratoriais de suspeita biliar em pancreatite aguda. Segundo, CPER não é compatível com uma estratégia de baixo risco, já que é procedimento invasivo com papel preferencialmente terapêutico, não exame de rotina para cenário de baixa probabilidade.
Pegadinha da questão
A banca explorou a confusão entre hiperbilirrubinemia e alto risco de coledocolitíase: bilirrubina elevada isoladamente não basta. Para alto risco, a diretriz exige bilirrubina >4 mg/dL associada à dilatação biliar, cálculo em imagem ou colangite. Também há a armadilha de tratar pancreatite biliar sem colangite como indicação automática de CPER.
Dica para questões semelhantes
  • Antes de marcar alto risco, procure os critérios fechados da diretriz: cálculo em imagem, colangite ou bilirrubina >4 mg/dL junto com dilatação biliar.
  • Em pancreatite biliar sem colangite, não transforme CPER em conduta automática; a base destaca que ERCP urgente rotineira não é indicada.
  • Colédoco não dilatado não exclui totalmente coledocolitíase, mas impede chamar o caso de alto risco quando faltam os outros critérios.
  • Se o caso for risco intermediário, a lógica correta é confirmação por método adicional menos invasivo; a própria base ressalta que CPER não é o exame diagnóstico preferencial de rotina nessa faixa.

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