Ao visitar uma residência com sete moradores, o Agente Comunitário de Saúde precisa alimentar o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica, (SISAB). Para consolidar os dados sobre o tipo de esgotamento sanitário, destino do lixo e as características estruturais daquela casa, o instrumento de registro correto a ser utilizado é a: