Tema central: O cloreto sérico (Cl-) é essencial na avaliação ácido-base. Por eletroneutralidade, quando o HCO3- cai em acidoses de ânion gap normal, o Cl- sobe (acidose metabólica hiperclorêmica). Esse padrão é clássico em acidose tubular renal (ATR) e em diarreia.

Alternativa correta: A — Acidose tubular renal (ATR)

Na ATR (tipos I e II), há perda de bicarbonato ou falha na secreção de H+ no túbulo renal, gerando acidose metabólica com ânion gap normal. Para manter a eletroneutralidade, o rim retém Cl-, levando a hipercloremia. No tipo IV (hipoaldosteronismo), há ainda hipercalemia, mas o padrão ácido-base continua sendo de hipercloremia. Referências: UpToDate (Approach to metabolic acidosis; Renal tubular acidosis), Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Análise das alternativas incorretas

• B — Vômito: Perda de HCl gástrico → alcalose metabólica hipoclorêmica (Cl- baixo). Muitas vezes com urinary chloride baixo. É o oposto do que a questão pede. (Harrison; UpToDate)
• C — Acidose metabólica (genérica): A maioria das acidoses de ânion gap elevado (lática, cetoacidose, uremia) não cursa com hipercloremia; frequentemente o Cl- é normal/baixo porque o “ânion não medido” aumenta o ânion gap. Apenas algumas acidoses (ATR, diarreia) são hiperclorêmicas. Alternativa ampla e imprecisa para “Cl- alto”.
• D — Insuficiência adrenal: O perfil típico é hiponatremia e hipercalemia. Pode haver ATR tipo IV, mas hipercloremia não é achado dominante nem constante; o quadro ácido-base é variável. Em prova, a condição diretamente associada a hipercloremia é a ATR (opção A), não “insuficiência adrenal” genericamente.
• E — Insuficiência cardíaca: Comum hiponatremia dilucional e hipoclorremia, agravadas por diuréticos, podendo surgir alcalose metabólica hipoclorêmica. Cl- elevado não é esperado. (Guidelines de IC e revisões em UpToDate)

Estratégia de prova: Associe hipercloremia a acidose metabólica com ânion gap normal (ATR, diarreia). Associe hipoclorremia a vômitos e diuréticos. Cuidado com a “pegadinha” da alternativa C (muito ampla) e da D (clínica principal não é o Cl- alto).

Referências sucintas: Harrison’s Principles of Internal Medicine, capítulos de distúrbios ácido-base; UpToDate: “Approach to the adult with metabolic acidosis”, “Renal tubular acidosis”.

Resposta: A — Acidose tubular renal.

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