Comentário da questão – Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFEr)

Tema central: O caso explora o tratamento otimizado da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFEr) em paciente idosa com múltiplos fatores de risco cardiovascular, fibrilação atrial e sintomas classe III (NYHA III). O objetivo é escolher a conduta terapêutica que comprovadamente melhora sintomas e reduz mortalidade, conforme diretrizes e evidências atuais.

Justificativa da alternativa correta (D):
Segundo as Diretrizes Brasileiras de Insuficiência Cardíaca e o estudo PARADIGM-HF, a substituição do enalapril pelo sacubitril/valsartana representa um passo fundamental para redução de mortalidade e hospitalizações em pacientes com ICFEr. Além disso, a inclusão de espironolactona (antagonista da aldosterona) e betabloqueadores (nebivolol) é fortemente recomendada para pacientes sintomáticos.
Importante destacar conforme a Portaria nº 40/2019 do MS: “Fica incorporado o sacubitril/valsartana para o tratamento da insuficiência cardíaca crônica em pacientes... com fração de ejeção reduzida (FEVE ≤ 35%), refratários ao melhor tratamento disponível”.
Esse tripé terapêutico (sacubitril/valsartana, antagonista da aldosterona e betabloqueador) é base em consensus nacionais e internacionais.

Análise das alternativas incorretas:

A) Diurético de alça e dapagliflozina auxiliam nos sintomas, mas o sacubitril/valsartana deve substituir, não ser adicionado ao IECA, e dapagliflozina não está disponível no SUS nem é essencial nesta etapa.
B) Hidralazina/nitrato tem papel restrito (principalmente para afrodescendentes intolerantes a IECA/BRA). Digoxina não previne FA, sendo usada para controle de frequência.
C) Combinação indiscriminada de diuréticos com antagonista do canal de cálcio (anlodipino) não reduz mortalidade em ICFEr, podendo causar descompensações.
E) Clonidina e mononitrato não têm indicação para ICFEr; digoxina e diurético isolados não modificam a história natural da doença quando usados sem os três pilares (IECA/ARA2/Sacubitril-valsartana, betabloqueador e antagonista de aldosterona).

Dicas de prova: Em casos de IC com fração de ejeção reduzida (FE <40%), busque sempre terapias validadas por grandes estudos para desfecho (mortalidade/morbidade). Atenção às pegadinhas que oferecem apenas controle de sintomas – foque em terapias modificadoras da doença.

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