Durante a investigação de um acidente em que um operador de
empilhadeira colidiu contra uma estrutura de armazenagem, o
Engenheiro de Segurança do Trabalho aplicou o Método da Árvore
de Causas (ADC) para organizar os fatos levantados, incluindo falha
no sistema de freios por ausência de manutenção preventiva,
inexistência de treinamento de reciclagem do operador e presença
de óleo no trajeto devido a vazamento não reportado.
De acordo com o Método da Árvore de Causas, o procedimento
adotado para a construção da análise do acidente é

Question

Durante a investigação de um acidente em que um operador de
empilhadeira colidiu contra uma estrutura de armazenagem, o
Engenheiro de Segurança do Trabalho aplicou o Método da Árvore
de Causas (ADC) para organizar os fatos levantados, incluindo falha
no sistema de freios por ausência de manutenção preventiva,
inexistência de treinamento de reciclagem do operador e presença
de óleo no trajeto devido a vazamento não reportado.
De acordo com o Método da Árvore de Causas, o procedimento
adotado para a construção da análise do acidente é  Alternativa A: encerrar a investigação após a identificação do primeiro erro
humano associado ao evento. Ou Alternativa B: identificar a causa imediata mais relevante e atribuir a
responsabilidade ao operador envolvido. Ou Alternativa C: desconsiderar fatores organizacionais e ambientais e priorizar
apenas as falhas técnicas do equipamento. Ou Alternativa D: classificar as falhas encontradas como eventos fortuitos, sem
necessidade de representação gráfica em um diagrama. Ou Alternativa E: iniciar a análise pelo acidente ocorrido e retroceder na
identificação dos fatos antecedentes, estabelecendo relações
lógicas entre eles.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [E] iniciar a análise pelo acidente ocorrido e retroceder na
identificação dos fatos antecedentes, estabelecendo relações
lógicas entre eles. Gabarito: EFundamento decisivo: O critério decisivo era reconhecer que, na Árvore de Causas, a análise começa pelo acidente ocorrido e retrocede na identificação dos fatos antecedentes, com encadeamento lógico. Isso corresponde à alternativa E e afasta as opções que tratam o método como busca de erro único, culpa do operador ou falha isolada.Tema central: Árvore de CausasAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque a Árvore de Causas não se encerra quando aparece o primeiro erro humano. O método exige ampliar a apuração para os antecedentes e condições que permitiram o acidente, em lógica retrospectiva e multicausal.BErradaEstá errada porque reduz a investigação à causa imediata mais relevante e à responsabilização do operador. Esse não é o procedimento da Árvore de Causas, que não se limita à causa imediata nem tem como eixo a culpa individual.CErradaEstá errada porque exclui fatores organizacionais e ambientais da análise. Pela lógica do método, todos os fatos antecedentes relevantes podem integrar a árvore, inclusive condições organizacionais, humanas, técnicas e ambientais.DErradaEstá errada porque dispensa a representação lógica dos antecedentes e trata as falhas como fortuitas. Isso contraria a própria construção da Árvore de Causas, que depende do encadeamento lógico entre os fatos que antecederam o acidente.ECertaA alternativa E está correta porque descreve o procedimento do Método da Árvore de Causas: iniciar pelo acidente ocorrido e retroceder na identificação dos fatos antecedentes, estabelecendo relações lógicas entre eles. Esse é o modo consagrado de construção da análise.Pegadinha da questãoA confusão explorada foi trocar a Árvore de Causas por uma investigação centrada em culpado imediato, causa principal única ou falha técnica isolada, quando o método trabalha com reconstrução lógica e multicausal dos antecedentes.Dica para questões semelhantesSe a questão falar em Árvore de Causas, procure a alternativa que comece no acidente e retroceda para os antecedentes.Elimine opções que encerrem a análise no erro humano, na causa imediata ou na culpa do operador.Elimine opções que excluam fatores organizacionais ou ambientais, porque o método admite todos os antecedentes logicamente relevantes.Considere incorreta a alternativa que dispense o encadeamento lógico ou a organização diagramada dos fatos.

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Durante a investigação de um acidente em que um operador de ...

Gabarito comentado

Gabarito: E

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