Tema central: manejo de sintomas vasomotores no climatério/perimenopausa e escolha da terapia hormonal (TH). Fatores-chave do caso: útero presente (sem cirurgias), HAS controlada e obesidade (IMC 32), com sintomas moderados/graves (ondas de calor, sudorese noturna, insônia, irritabilidade).

Alternativa correta: D – estradiol transdérmico + DIU de levonorgestrel
• Por que é a melhor conduta? O estradiol transdérmico controla com eficácia os fogachos e tem menor risco de trombose/AVC e menor impacto pressórico/Metabólico do que a via oral, algo relevante em obesas e hipertensas.
• O DIU-LNG fornece proteção endometrial (evita hiperplasia/câncer por estrogênio) com mínima exposição sistêmica ao progestógeno, reduzindo efeitos adversos. Pode ser usado na perimenopausa e ainda oferece contracepção se necessário.
• Alinha-se a diretrizes (NAMS 2023; ACOG; EMAS; Diretriz FEBRASGO Climatério) e a revisões do UpToDate, que recomendam via transdérmica quando há fatores de risco cardiometabólicos.

Raciocínio diagnóstico: 53 anos com 8 meses de amenorreia + fogachos → transição tardia da menopausa. Menopausa é clínica após 12 meses sem menstruação. Exames hormonais não são necessários de rotina. TH é indicada para sintomas vasomotores moderados a graves na ausência de contraindicações (p.ex., câncer de mama, TEV/AVC recentes, doença hepática ativa, sangramento inexplicado).

Análise das alternativas incorretas
A – Tibolona: agente com ações estrogênica/progestogênica/androgênica. Preferida após ≥12 meses de amenorreia; na perimenopausa pode causar sangramento irregular. Há maior risco de AVC em >60 anos e não oferece o mesmo perfil de segurança trombótica que o estradiol transdérmico em obesa/hipertensa. Não é a melhor neste contexto.
B – Escitalopram: SSRI útil quando TH é contraindicada ou recusada. Menos eficaz que TH para fogachos e não confere benefícios ósseos/urogenitais. Aqui, a paciente pode receber TH com segurança otimizada.
C – Estrogênio isolado transdérmico: Contraindicado em mulher com útero por risco de hiperplasia/câncer de endométrio sem progestógeno associado.
E – Estrogênio + progesterona orais: protegem o endométrio e aliviam sintomas, porém a via oral aumenta risco de TEV/AVC e pode piorar triglicérides/pressão. Em obesidade e HAS, a via transdérmica é preferível; progestógeno local (DIU-LNG) reduz efeitos sistêmicos.

Estratégia para a prova: 1) Verifique útero presente → sempre associar progestógeno. 2) Note riscos trombóticos/metabólicos (HAS, IMC elevado) → prefira estrogênio transdérmico. 3) Se possível, opte por progestógeno intrauterino para proteção endometrial com menos efeitos sistêmicos.

Referências: NAMS 2023 Position Statement; ACOG Practice Bulletin (Terapia Hormonal na Menopausa); EMAS; Diretrizes FEBRASGO – Climatério; UpToDate – Menopausal hormone therapy.

Gabarito: D

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