Mulher de 28 anos, com diabetes mellitus tipo 1, dá entrada no pronto-socorro com náuseas,
vômitos, dor abdominal e dispneia. Ao exame, apresenta sinais de desidratação, taquipneia profunda e
hálito cetônico. Ao realizar os exames laboratoriais, os resultados mostram glicemia = 480mg/dL, pH
arterial = 7,12, bicarbonato = 9mEq/L, ânion gap elevado e potássio sérico = 3,2mEq/L.
Considerando o manejo inicial desse caso clínico, a conduta mais adequada é:

Question

Mulher de 28 anos, com diabetes mellitus tipo 1, dá entrada no pronto-socorro com náuseas,
vômitos, dor abdominal e dispneia. Ao exame, apresenta sinais de desidratação, taquipneia profunda e
hálito cetônico. Ao realizar os exames laboratoriais, os resultados mostram glicemia = 480mg/dL, pH
arterial = 7,12, bicarbonato = 9mEq/L, ânion gap elevado e potássio sérico = 3,2mEq/L.
Considerando o manejo inicial desse caso clínico, a conduta mais adequada é: Alternativa A:  iniciar insulina subcutânea de ação rápida e aguardar normalização do potássio Ou Alternativa B: administrar bicarbonato de sódio intravenoso devido à acidose metabólica grave Ou Alternativa C: iniciar insulina intravenosa contínua imediatamente, associada à reposição volêmica e à correção do
potássio Ou Alternativa D: iniciar reposição volêmica com solução cristaloide isotônica e corrigir o potássio antes do início da
insulinoterapia

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] iniciar reposição volêmica com solução cristaloide isotônica e corrigir o potássio antes do início da
insulinoterapia Gabarito: DFundamento decisivo: O dado decisivo é o potássio sérico de 3,2 mEq/L, abaixo de 3,3 mEq/L. Na cetoacidose diabética, essa hipocalemia exige reposição de potássio e fluidoterapia com cristalóide isotônico antes do início da insulina, pois a insulinoterapia reduz ainda mais o potássio sérico e pode precipitar arritmias.Tema central: Cetoacidose diabética com hipocalemiaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque K+ de 3,2 mEq/L contraindica iniciar insulina antes da correção do potássio, independentemente da via, já que a insulina piora a hipocalemia. Além disso, no manejo inicial deste quadro, a abordagem correta é hidratação venosa e correção do potássio, não insulina subcutânea como primeira medida.BErradaEstá errada porque bicarbonato não é indicado rotineiramente na cetoacidose diabética e costuma ser reservado para acidemia extrema, em geral com pH menor que 6,9. Aqui o pH é 7,12. A conduta decisiva continua sendo reposição volêmica, correção do potássio e, depois, insulina.CErradaEstá errada porque descreve a conduta habitual da cetoacidose diabética, mas em sequência inadequada para este caso. Com K+ abaixo de 3,3 mEq/L, a insulina intravenosa contínua não deve ser iniciada imediatamente. O ponto decisivo é que a insulinoterapia deve ser postergada até a correção inicial do potássio.DCertaA alternativa D está correta porque o caso é de cetoacidose diabética e o achado que muda a sequência terapêutica é o potássio sérico de 3,2 mEq/L. Nessa situação, a prioridade inicial é repor volume com solução cristalóide isotônica e corrigir o potássio antes de iniciar a insulinoterapia, já que a insulina desloca potássio para o meio intracelular e pode agravar a hipocalemia. A insulina deve ser iniciada apenas após a correção inicial do K+ para pelo menos 3,3 mEq/L.Pegadinha da questãoA banca explorou a tendência de indicar insulinoterapia imediata em toda cetoacidose diabética. Aqui isso fica errado porque o potássio de 3,2 mEq/L muda a ordem da conduta.Dica para questões semelhantesEm cetoacidose diabética, confirme o diagnóstico e verifique o potássio sérico antes de definir a sequência do tratamento.Se K+ estiver abaixo de 3,3 mEq/L, a prioridade inicial é cristalóide isotônico e reposição de potássio; a insulina vem depois.Não indique bicarbonato apenas porque há acidemia na cetoacidose; seu uso é reservado, em geral, para pH menor que 6,9.

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Gabarito comentado

Gabarito: D

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