Homem de 74 anos, internado em UTI por sepse pulmonar, está ...
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Q4039352
Medicina
Homem de 74 anos, internado em UTI por sepse pulmonar, está em ventilação mecânica há seis
dias. Encontra-se hemodinamicamente estável, sem hipoxemia. Recebe infusão contínua de midazolam e
fentanil desde a admissão. Nas últimas 24 horas, apresenta flutuação do nível de consciência, períodos
de agitação alternados com sonolência, dificuldade de manter atenção e desorientação. Richmond
Agitation-Sedation Scale (RASS) varia entre −3 e +1. Não há sinais de dor não controlada. Considerando
o quadro clínico e os princípios atuais de manejo do delirium em UTI, a conduta mais adequada nesse
caso é:
Gabarito comentado
Confira o gabarito comentado por um dos nossos professores
Gabarito: C
Fundamento decisivo: Em paciente crítico com flutuação aguda do estado mental, desatenção e desorientação, o diagnóstico sindrômico provável é delirium; nessa situação, benzodiazepínico contínuo é fator de risco modificável e o RASS não substitui instrumento validado para delirium, o que torna correta a redução progressiva do midazolam com reavaliação da analgesia e rastreio específico.
Tema central: Delirium em UTI
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada porque propõe antipsicótico de rotina e mantém inalterado o esquema com midazolam, que é justamente um fator de risco modificável para delirium em UTI. Pelas recomendações atuais, antipsicótico não é medida rotineira de primeira linha para prevenção ou tratamento do delirium; o manejo inicial deve priorizar identificar e remover precipitantes, revisar sedação/analgesia e monitorar com instrumento validado.
B
Errada
Está errada porque aumentar benzodiazepínico em paciente com quadro compatível com delirium tende a agravar tanto a sedação excessiva quanto o próprio delirium. A meta de RASS não autoriza escalar midazolam quando o problema central é flutuação de consciência com desatenção e desorientação, sem dor não controlada, sem hipoxemia e sem instabilidade hemodinâmica que justifiquem aprofundar sedação.
C
Certa
A alternativa C está correta porque aborda os três pontos tecnicamente decisivos do caso: reconhece um quadro clínico compatível com delirium em UTI, remove um fator iatrogênico relevante ao suspender progressivamente o benzodiazepínico e evita erro de método ao lembrar que RASS não diagnostica delirium, exigindo instrumento validado como CAM-ICU ou ICDSC. A reavaliação da analgesia também é apropriada para não confundir agitação com dor, embora o enunciado já informe ausência de sinais de dor não controlada.
D
Errada
Está errada porque naturaliza como esperada uma alteração que, no cenário descrito, reúne sinais típicos de delirium: curso flutuante, desatenção, desorientação e alternância entre hipoatividade e hiperatividade. Idade avançada e permanência prolongada em UTI não justificam observação passiva quando há fator farmacológico precipitante potencialmente modificável e indicação de avaliação formal de delirium.
Pegadinha da questão
A banca explora duas confusões reais: tratar a agitação apenas ajustando sedação e supor que RASS alterado já fecha diagnóstico de delirium. No caso, a alternância entre sonolência e agitação com desatenção e desorientação sugere delirium misto, e o RASS serve para sedação/agitação, não para diagnosticar delirium.
Dica para questões semelhantes
- Em UTI, flutuação aguda do estado mental com desatenção e desorientação aponta primeiro para delirium, inclusive na forma mista.
- Se houver benzodiazepínico contínuo, considere-o fator precipitante modificável e não resposta automática para mais sedação.
- RASS quantifica profundidade de sedação/agitação; para delirium, procure instrumento validado específico como CAM-ICU ou ICDSC.
- Antipsicótico não substitui correção de causa precipitante e não deve ser assumido como rotina no manejo inicial do delirium.
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