Homem de 72 anos, internado em UTI por insuficiência respiratória aguda, em ventilação mecânica
há 10 dias, evolui com febre e instabilidade hemodinâmica. Foi iniciado tratamento empírico com
meropenem e vancomicina para sepse de foco pulmonar. Foram coletadas culturas de sangue e aspirado
traqueal antes do início dos antibióticos, e elas permanecem negativas após 72 horas. O paciente
apresenta melhora clínica progressiva, com redução de marcadores inflamatórios e retirada de
vasopressores.
Considerando os princípios do uso racional de antimicrobianos em terapia intensiva, a conduta mais
adequada nesse caso é:

Question

Homem de 72 anos, internado em UTI por insuficiência respiratória aguda, em ventilação mecânica
há 10 dias, evolui com febre e instabilidade hemodinâmica. Foi iniciado tratamento empírico com
meropenem e vancomicina para sepse de foco pulmonar. Foram coletadas culturas de sangue e aspirado
traqueal antes do início dos antibióticos, e elas permanecem negativas após 72 horas. O paciente
apresenta melhora clínica progressiva, com redução de marcadores inflamatórios e retirada de
vasopressores.
Considerando os princípios do uso racional de antimicrobianos em terapia intensiva, a conduta mais
adequada nesse caso é: Alternativa A: reavaliar o diagnóstico infeccioso e considerar suspensão ou estreitamento da antibioticoterapia, de
acordo com a evolução clínica e a probabilidade de infecção Ou Alternativa B: suspender a vancomicina e manter o meropenem até completar pelo menos 10 a 14 dias de
tratamento Ou Alternativa C:  manter o esquema antimicrobiano de amplo espectro, uma vez que o paciente apresentava choque
séptico Ou Alternativa D: substituir o meropenem por outro carbapenêmico para reduzir o risco de resistência bacteriana

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] reavaliar o diagnóstico infeccioso e considerar suspensão ou estreitamento da antibioticoterapia, de
acordo com a evolução clínica e a probabilidade de infecção Gabarito: AFundamento decisivo: O critério decisivo é o stewardship antimicrobiano em UTI: antibiótico empírico de amplo espectro deve ser reavaliado em 48–72 horas com base na evolução clínica, nos dados microbiológicos e na probabilidade de infecção. Neste caso, as culturas colhidas antes dos antibióticos permaneceram negativas após 72 horas e houve melhora clínica objetiva, com retirada de vasopressores e redução de marcadores inflamatórios; isso favorece reconsiderar a necessidade de manter cobertura ampla, com possibilidade de suspensão ou estreitamento do esquema.Tema central: Descalonamento antimicrobianoAnálise das alternativasACertaA alternativa A é a única que aplica corretamente a reavaliação em 48–72 horas do tratamento empírico. O quadro inicial justificava meropenem e vancomicina pela instabilidade hemodinâmica com suspeita de sepse pulmonar em paciente ventilado, mas a manutenção desse espectro depende da reavaliação posterior. Como houve culturas negativas coletadas antes da antibioticoterapia e melhora clínica sustentada, o uso racional de antimicrobianos exige revisar a hipótese de infecção bacteriana ativa e reduzir a exposição antimicrobiana quando possível, seja por suspensão, seja por estreitamento conforme a probabilidade clínica residual de infecção.BErradaEstá errada porque presume infecção bacteriana pulmonar confirmada e fixa duração de 10–14 dias sem sustentação no caso. Suspender apenas a vancomicina pode parecer descalonamento, mas manter meropenem automaticamente por tempo prolongado contraria o critério central da questão: culturas negativas e melhora clínica não justificam manutenção inercial de carbapenêmico por duração predeterminada.CErradaEstá errada porque usa o choque séptico inicial como justificativa para manter indefinidamente o esquema de amplo espectro. A gravidade inicial justifica início precoce de cobertura ampla, mas não sua manutenção cega após 72 horas quando o paciente estabilizou, retirou vasopressor e não houve confirmação microbiológica. O erro é confundir indicação de início com obrigação de manutenção.DErradaEstá errada porque trocar meropenem por outro carbapenêmico, sem falha clínica, toxicidade ou dado microbiológico, não reduz risco de resistência e não representa descalonamento. Mantém pressão seletiva semelhante e não atende ao princípio de stewardship, que busca menor exposição e menor espectro necessário, não rotação empírica intra-classe.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre gravidade inicial e manutenção do amplo espectro: o paciente ter apresentado choque séptico no início justifica antibiótico empírico amplo, mas não autoriza mantê-lo por inércia após 72 horas de culturas negativas e melhora objetiva.Dica para questões semelhantesEm paciente crítico, diferencie sempre a justificativa para iniciar amplo espectro da justificativa para mantê-lo após 48–72 horas.Culturas negativas não excluem totalmente infecção, mas enfraquecem a manutenção automática do esquema amplo, sobretudo se houver melhora clínica objetiva.Descalonamento verdadeiro inclui reavaliar necessidade, espectro e até suspensão; retirar apenas um agente e manter outro de amplo espectro por rotina pode continuar inadequado.Não aceite duração fixa de antibiótico baseada apenas na gravidade inicial quando o enunciado enfatiza reavaliação clínica e microbiológica.

Homem de 72 anos, internado em UTI por insuficiência respira...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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