Tema central: diagnóstico de esclerose múltipla (EM) pelos critérios clínico-radiológicos, com foco nos achados de ressonância magnética (RM) que demonstram disseminação no espaço (DIS) e disseminação no tempo (DIT) segundo McDonald 2017.

Raciocínio clínico essencial: Mulher jovem com déficit neurológico focal de início súbito, curso em surto e sinal piramidal (reflexo cutâneo-plantar em extensão) sugere doença desmielinizante. A RM é determinante para confirmar DIS e DIT.

Gabarito: A — lesões hiperintensas em T2 nas regiões periventricular, justacortical e pedúnculo cerebelar médio (infratentorial), com uma lesão captante de contraste.

Justificativa: A combinação de locais típicos (periventricular, justacortical/cortical e infratentorial) cumpre a DIS. A presença simultânea de lesão captante e outras não captantes indica lesões de idades diferentes, caracterizando DIT. Esse padrão é clássico de EM (ECTRIMS/MAGNIMS–McDonald 2017; UpToDate; Harrison’s).

Análise das alternativas incorretas:

B — Periventricular e coroa radiada concentram-se no mesmo compartimento de substância branca profunda; não garantem DIS pelos quatro domínios típicos (periventricular, justacortical/cortical, infratentorial, medular). Hipossinal em T1 (“black hole”) sugere cronicidade, mas não estabelece DIT sem contraste simultaneamente positivo/negativo ou nova lesão em seguimento.

C — Lesões hipointensas em T2 são atípicas para EM (espera-se hiperintensidade em T2/FLAIR). Apesar de envolver ponte/cerebelo (infratentorial), o padrão de sinal contraria a fisiopatologia desmielinizante.

D — Lesão única medular C3–C4 com captação define atividade, mas não há DIS (apenas medula) nem DIT (não há lesões de idades diferentes). Configura síndrome clinicamente isolada, insuficiente para diagnóstico de EM sem outros critérios.

E — Comprometimento nucleocapsular (gânglios da base/cápsula interna) não é território típico para DIS da EM; esse padrão sugere outras etiologias (microangiopatia, tóxico-metabólicas). T2 hiper + T1 hipo não suprime essa limitação de topografia.

Estratégia de prova: Procure por: (1) topografias típicas (periventricular, justacortical/cortical, infratentorial, medular); (2) heterogeneidade de realce (capta e não capta contraste) para DIT; (3) T2/FLAIR hiperintensas como marca de desmielinização. Desconfie de descrições com T2 hipointenso ou apenas uma topografia.

Referências rápidas: Critérios de McDonald 2017 (ECTRIMS/MAGNIMS); UpToDate: Diagnosis of multiple sclerosis; Harrison’s Principles of Internal Medicine, capítulo de EM. Esses consensos reforçam que DIS exige ≥2 regiões típicas e DIT pode ser demonstrada por lesões com e sem realce no mesmo exame.

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