Tema central: Abordagem inicial da fibrilação atrial (FA) em idosos. FA cursa com ritmo “irregularmente irregular” ao ECG, palpitações e dispneia. Na prática, decide-se primeiro entre controle de frequência versus controle de ritmo e avalia-se anticoagulação para prevenção de AVC.

Alternativa correta: A
O controle da frequência com betabloqueadores (ex.: metoprolol) ou antagonistas do cálcio não di-hidropiridínicos (diltiazem, verapamil) é, em geral, a estratégia inicial de escolha em idosos hemodinamicamente estáveis, desde que não haja contraindicações. Se fração de ejeção reduzida ou IC descompensada, evitar verapamil/diltiazem e preferir betabloqueador/digoxina. Essa conduta melhora sintomas e é suportada por diretrizes (SBC 2023, ESC 2020/2023, AHA/ACC/HRS 2019/2023; UpToDate; Harrison) que mostram ausência de benefício de mortalidade do controle de ritmo rotineiro em idosos, enquanto o controle de frequência é eficaz e seguro.

Anticoagulação (sempre considerar): Idosos têm alto risco de AVC. CHA₂DS₂-VASc ≥2 (homens) ou ≥3 (mulheres) indica anticoagulação; idade ≥75 anos já soma 2 pontos. DOACs (apixabana, rivaroxabana, dabigatrana, edoxabana) são preferidos à varfarina, exceto FA valvar (prótese mecânica/estenose mitral reumática). Ajustar dose pela função renal.

Estratégia de prova: Verifique se o paciente está instável (hipotensão, isquemia, edema agudo de pulmão) → cardioversão imediata. Estável → controle de frequência + avaliar anticoagulação. Duração >48h ou desconhecida exige anticoagulação prévia ou TEE antes de cardioversão.

Análise das alternativas incorretas:

B – “Cardioversão elétrica imediata em todos”: errado. Só se instabilidade hemodinâmica. Caso contrário, há risco de tromboembolismo se FA >48h sem anticoagulação adequada (ESC/AHA/SBC).

C – “Anticoagulação não é necessária em idosos”: falso. Idade avançada aumenta risco de AVC; idosos se beneficiam de OAC. Evidências mostram redução de AVC com DOACs com sangramento intracraniano menor que varfarina.

D – “Controle de ritmo sempre preferido”: incorreto. Ensaios (AFFIRM, RACE) não mostraram superioridade de mortalidade do ritmo sobre a frequência em população idosa. Ritmo é reservado a sintomas persistentes, cardiomiopatia taquicárdica, início recente selecionado (EAST-AFNET 4), mas não “sempre”.

E – “Não anticoagular por alto risco de sangramento”: errado. Usa-se HAS-BLED para modificar riscos, não para negar OAC quando há indicação. O benefício líquido da anticoagulação em idosos é positivo.

Resumo prático: Estável → controle de frequência (BB ou diltiazem/verapamil; cuidado na IC) + avaliar anticoagulação. Instável → cardioversão elétrica.

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