Um paciente de 50 anos, etilista crônico e com estigmas
de hepatopatia crônica (circulação colateral, eritema
palmar), chega à emergência com hematêmese
volumosa e instabilidade hemodinâmica (PA 8050
mmHg, FC 120 bpm). Após estabilização volêmica inicial
com cristaloides, qual a sequência correta de condutas
farmacológicas e endoscópicas prioritárias para este
caso de provável Hemorragia Digestiva Alta Varicosa?

Question

Um paciente de 50 anos, etilista crônico e com estigmas
de hepatopatia crônica (circulação colateral, eritema
palmar), chega à emergência com hematêmese
volumosa e instabilidade hemodinâmica (PA 8050
mmHg, FC 120 bpm). Após estabilização volêmica inicial
com cristaloides, qual a sequência correta de condutas
farmacológicas e endoscópicas prioritárias para este
caso de provável Hemorragia Digestiva Alta Varicosa?  Alternativa A: Iniciar Terlipressina (ou Octreotide) e antibiótico
profilático (Ceftriaxona) imediatamente; realizar
Endoscopia Digestiva Alta (EDA) assim que o
paciente estiver estabilizado (idealmente < 12h) para
ligadura elástica das varizes.  Ou Alternativa B: Realizar Endoscopia Digestiva Alta imediatamente,
antes de qualquer medicação, para identificar o foco;
se confirmado varizes, iniciar Beta-bloqueador
endovenoso. Ou Alternativa C: Transfundir plaquetas e plasma fresco congelado até
normalizar o coagulograma antes de tentar qualquer
procedimento invasivo como a endoscopia.  Ou Alternativa D: Administrar inibidor de bomba de prótons
(Omeprazol) em bolus e infusão contínua; a
Terlipressina só deve ser usada se a endoscopia
falhar em controlar o sangramento.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Iniciar Terlipressina (ou Octreotide) e antibiótico
profilático (Ceftriaxona) imediatamente; realizar
Endoscopia Digestiva Alta (EDA) assim que o
paciente estiver estabilizado (idealmente < 12h) para
ligadura elástica das varizes.  Gabarito: AFundamento decisivo: O caso descreve provável hemorragia digestiva alta varicosa em cirrótico com instabilidade hemodinâmica; nesse cenário, a alternativa correta é a que prioriza droga vasoativa e antibiótico profilático de imediato, com endoscopia precoce após estabilização.Tema central: HDA varicosa agudaAnálise das alternativasACertaA alternativa A é a única compatível com o manejo recomendado na suspeita de sangramento varicoso: a terapia vasoativa e a antibioticoprofilaxia não devem aguardar a confirmação endoscópica, e a EDA deve ser feita precocemente após a estabilização inicial para tratamento endoscópico das varizes, preferencialmente com ligadura elástica nas varizes esofágicas.BErradaErra ao inverter a sequência recomendada: na suspeita de sangramento varicoso, não se espera a EDA para iniciar vasoativo e antibiótico. Além disso, beta-bloqueador não é a medida hemostática inicial da hemorragia varicosa aguda e pode ser inadequado em paciente com hipotensão e taquicardia por sangramento ativo.CErradaErra ao exigir normalização do coagulograma antes da endoscopia como etapa obrigatória. Na cirrose, INR e coagulograma não refletem de forma confiável o risco hemorrágico, e a correção rotineira com plasma e plaquetas para normalizar exames não é a estratégia prioritária; essa conduta pode atrasar a hemostasia endoscópica e o tratamento específico com vasoativo e antibiótico.DErradaErra por aplicar a lógica da HDA não varicosa, priorizando IBP em infusão contínua, e por postergar a terlipressina para falha endoscópica. Em provável sangramento varicoso, a terapia vasoativa é imediata e faz parte do tratamento inicial; IBP não substitui o manejo específico da hipertensão portal.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre manejo da HDA varicosa e da HDA não varicosa, além da falsa ideia de que é preciso confirmar por endoscopia antes de iniciar vasoativo e antibiótico.Dica para questões semelhantesCirrótico com hematêmese e sinais de hipertensão portal deve ser tratado inicialmente como sangramento varicoso até prova em contrário.Na suspeita de HDA varicosa, vasoativo e antibiótico vêm antes da confirmação endoscópica.A EDA é precoce após estabilização inicial, idealmente em até 12 horas, com ligadura elástica se houver varizes esofágicas sangrantes.Não confunda tratamento do episódio agudo com profilaxia secundária: beta-bloqueador não é medida hemostática inicial.

Um paciente de 50 anos, etilista crônico e com estigmas de ...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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