Gabarito: A

Tema central: manejo do tumor neuroendócrino (TNE) metastático. A escolha terapêutica depende de: diferenciação (bem vs. pouco diferenciado), grau (Ki-67: G1–G3), funcionalidade (secretor vs. não secretor) e expressão de receptores de somatostatina (SSTR) em PET/CT com 68Ga/64Cu.

Por que a alternativa A está correta? O everolimus (inibidor de mTOR) é aprovado para TNE pancreáticos (RADIANT-3) e TNE gastrointestinais/pulmonares não funcionantes (RADIANT-4), com ganho de PFS. Em tumores funcionais, costuma-se associar análogo de somatostatina (ASS) para controle da síndrome hormonal (octreotida LAR ou lanreotida). Essa estratégia é alinhada às diretrizes ENETS/ESMO/NCCN e a revisões do UpToDate.

Análise das alternativas incorretas

B) Em TNE bem diferenciados G3 (Ki-67 elevado, porém bem diferenciados), quando há necessidade de resposta, preferem-se esquemas como CAPTEM (capecitabina/temozolomida) ou FOLFOX. O regime cisplatina–etoposídeo é padrão para carcinomas neuroendócrinos pouco diferenciados (NEC), não para TNE G3 bem diferenciados, salvo fenótipo muito agressivo. Portanto, generalizar cisplatina–etoposídeo como 1ª linha para G3 bem diferenciado está incorreto. (ESMO/ENETS)

C) Transplante hepático em TNE é excepcional e restrito a critérios rígidos (p.ex., critérios de Milão para NET): idade jovem, G1–G2, primário ressecado, sem doença extra-hepática, doença estável ≥6 meses sob terapia e comprometimento hepático limitado. Pacientes politratados e com progressão rápida são contraindicados. A assertiva descreve exatamente o perfil que não deve ir a transplante.

D) Sunitinibe foi comprovado em estudo fase III para TNE pancreáticos (Raymond et al., NEJM 2011), com benefício em PFS. Não há evidência de fase III positiva em TNE não pancreáticos. A alternativa inverte o cenário e, portanto, está incorreta.

E) O NETTER-2 avaliou 177Lu-DOTATATE + ASS em 1ª linha em TNE G2–G3 (Ki-67 10–55%) SSTR+, mostrando benefício de PFS versus octreotida de alta dose. Não incluiu G1. Logo, dizer “G1–2 em 1ª linha” está errado. Lembrar que o NETTER-1 foi em midgut G1–G2 após progressão com ASS.

Dicas de prova: - Associe sunitinibe → pNET e everolimus → pNET e não pancreáticos. - PRRT (177Lu-DOTATATE) exige SSTR+, e a linha de tratamento depende do grau/estudo (NETTER-1 vs. NETTER-2). - Platina–etoposídeo é típico de NEC, não do TNE bem diferenciado G3 na maioria dos casos.

Fontes úteis: ESMO/ENETS/NCCN (manejo de TNE), RADIANT-3/4 (everolimus), Raymond NEJM 2011 (sunitinibe em pNET), NETTER-1 e NETTER-2 (PRRT).

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