Homem, 72 anos, chega à urgência cerca de quatro horas após ...
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Q3831467
Medicina
Homem, 72 anos, chega à urgência cerca de quatro horas após o início de afasia global e hemiplegia direita, NIHSS
16 pontos, tomografia de crânio com ASPECTS 9, além de oclusão de ramo M1 de artéria cerebral média esquerda.
Assinale a alternativa que indica a conduta de primeira linha mais adequada de acordo com as evidências mais atuais no tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico.
Assinale a alternativa que indica a conduta de primeira linha mais adequada de acordo com as evidências mais atuais no tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico.
Gabarito comentado
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Gabarito: A
Fundamento decisivo: AVC isquêmico agudo incapacitante, com cerca de 4 horas de evolução, ASPECTS 9 e oclusão de M1 da ACM esquerda, portanto dentro da janela de trombólise intravenosa e com indicação de reperfusão em grande vaso; nesse cenário, a base e as diretrizes recentes favorecem tenecteplase 0,25 mg/kg como terapia inicial de primeira linha antes da trombectomia.
Tema central: Reperfusão no AVC isquêmico
Análise das alternativas
A
Certa
A alternativa está correta porque o caso reúne os elementos que indicam reperfusão precoce: janela de cerca de 4 horas, déficit incapacitante, pequena área isquêmica inicial na TC (ASPECTS 9) e oclusão proximal em M1. Nesse subgrupo, a base informa que diretrizes recentes sugerem tenecteplase 0,25 mg/kg em vez de alteplase quando o paciente é elegível à trombólise intravenosa e também à trombectomia mecânica. Assim, a conduta de primeira linha mais adequada entre as opções é a trombólise com tenecteplase na dose indicada, sem excluir a trombectomia subsequente.
B
Errada
A alteplase é um trombolítico válido no AVC isquêmico agudo, mas a alternativa está errada pela dose. A base informa 0,9 mg/kg como dose padrão, e não 0,01 mg/kg.
C
Errada
Aspirina isolada não é a conduta de primeira linha neste cenário, porque o paciente está na janela de reperfusão, tem AVC incapacitante e apresenta oclusão de grande vaso. Antiagregação não substitui trombólise intravenosa nem trombectomia.
D
Errada
A trombectomia mecânica está indicada pela oclusão em M1, NIHSS elevado e imagem favorável, mas isso não exclui trombólise intravenosa quando o paciente também é elegível. Como a questão pede a conduta de primeira linha mais adequada segundo as evidências mais atuais, a resposta oficial privilegia a terapia inicial com tenecteplase 0,25 mg/kg.
E
Errada
Dupla antiagregação não é primeira linha em AVC isquêmico agudo grave com NIHSS 16 e oclusão de grande vaso em janela terapêutica. A base restringe essa estratégia a contextos específicos, sobretudo AIT ou AVC menor, e afirma que ela não substitui trombólise ou trombectomia neste quadro.
Pegadinha da questão
A banca explora a tendência de marcar trombectomia mecânica ao ver oclusão de M1, mas o enunciado enfatiza "evidências mais atuais" e, no elegível à trombólise e à trombectomia em menos de 4,5 horas, a escolha inicial favorecida é tenecteplase 0,25 mg/kg; outra armadilha é a dose errada da alteplase.
Dica para questões semelhantes
- Se houver AVC incapacitante em menos de 4,5 horas, primeiro verifique elegibilidade para reperfusão intravenosa antes de pensar em antiagregação.
- Em oclusão de grande vaso da circulação anterior com candidato à trombectomia, lembre que a estratégia atual pode combinar trombólise IV inicial e terapia endovascular, sem atrasar a trombectomia.
- Confirme sempre a dose do trombolítico: tenecteplase no cenário cobrado é 0,25 mg/kg; alteplase, quando usada, é 0,9 mg/kg.
- ASPECTS alto e NIHSS elevado reforçam tecido potencialmente salvável e gravidade suficiente para priorizar recanalização.
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