Paciente do sexo masculino, 75 anos, previamente hígido, apresenta quadro de insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada, aumento de BNP e ecocardiograma com espessamento miocárdico difuso. Realizou ressonância magnética cardíaca com achado de realce tardio subendocárdico difuso. Realizou cintilografia com pirofosfato-99mTc que demonstra captação cardíaca ausente. Foi solicitado PET-TC com FDG-18F, que mostrou hipermetabolismo focal nos segmentos basais do septo e parede livre. Aos exames laboratoriais, apresenta troponinas e hemoculturas negativas. Qual é o diagnóstico mais provável nesse caso?

Alternativas
A
Endocardite infecciosa.

B
Miocardite eosinofílica.

C
Amiloidose AL.

D
Amiloidose ATTr selvagem.

E
Sarcoidose.

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Question

Paciente do sexo masculino, 75 anos, previamente hígido, apresenta quadro de insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada, aumento de BNP e ecocardiograma com espessamento miocárdico difuso. Realizou ressonância magnética cardíaca com achado de realce tardio subendocárdico difuso. Realizou cintilografia com pirofosfato-99mTc que demonstra captação cardíaca ausente. Foi solicitado PET-TC com FDG-18F, que mostrou hipermetabolismo focal nos segmentos basais do septo e parede livre. Aos exames laboratoriais, apresenta troponinas e hemoculturas negativas. Qual é o diagnóstico mais provável nesse caso?

A

Endocardite infecciosa.

B

Miocardite eosinofílica.

C

Amiloidose AL.

D

Amiloidose ATTr selvagem.

E

Sarcoidose.

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Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [E] Sarcoidose.  Gabarito: EFundamento decisivo: A combinação de cintilografia com pirofosfato-99mTc sem captação cardíaca, o que afasta fortemente ATTR, com PET-FDG mostrando hipermetabolismo focal basal/septal e em parede livre, padrão compatível com inflamação granulomatosa miocárdica ativa, sustenta sarcoidose cardíaca como diagnóstico mais provável.Tema central: Imagem multimodal cardíacaAnálise das alternativasAErradaEndocardite infecciosa não se sustenta pelo padrão de imagem nem pelo contexto laboratorial apresentado. O quadro descrito é de espessamento miocárdico difuso com padrão infiltrativo/inflamatório miocárdico, não de infecção endovascular ou valvar. Além disso, hemoculturas negativas reduzem o suporte para essa hipótese no cenário dado, e PET-FDG com focos miocárdicos basais não é o padrão que define endocardite.BErradaMiocardite eosinofílica exigiria sustentação clínico-laboratorial que não foi fornecida, como eosinofilia periférica, síndrome inflamatória aguda ou contexto etiológico sugestivo. O dado mais específico aqui é o PET-FDG focal basal/septal, que, integrado à exclusão prática de ATTR pelo pirofosfato negativo, favorece sarcoidose cardíaca em vez de miocardite eosinofílica.CErradaAmiloidose AL entra no diferencial porque pode cursar com espessamento miocárdico, realce subendocárdico difuso e até cintilografia com pirofosfato negativa. O motivo de ela não ser a melhor resposta é que o PET-FDG focal basal não corresponde ao padrão decisivo típico de depósito amiloide; nesse contexto, ele aponta mais para inflamação granulomatosa ativa, favorecendo sarcoidose entre as alternativas disponíveis.DErradaAmiloidose ATTR selvagem é fortemente contrariada pela cintilografia com pirofosfato-99mTc sem captação cardíaca. Como a ATTR costuma mostrar captação miocárdica nesse exame, a negatividade do pirofosfato é justamente o dado que exclui essa alternativa, apesar da idade, da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e do espessamento miocárdico poderem induzir essa associação.ECertaA alternativa correta é a sarcoidose porque é a única que integra adequadamente os achados decisivos: PET-FDG focal positivo em distribuição basal/septal, típico de inflamação ativa na sarcoidose cardíaca, junto de cintilografia com pirofosfato negativa, o que vai contra amiloidose por ATTR. A ressonância, isoladamente, não fecha a etiologia, então o PET e a cintilografia são os exames que definem a direção diagnóstica neste caso.Pegadinha da questãoA banca induz ancoragem em amiloidose, especialmente ATTR, pelo idoso com HFpEF, BNP elevado, espessamento miocárdico difuso e realce tardio subendocárdico. A quebra da ancoragem está na cintilografia com pirofosfato negativa para ATTR e no PET-FDG focal basal/septal, que redireciona o diagnóstico para sarcoidose cardíaca.Dica para questões semelhantesNão feche amiloidose apenas por espessamento miocárdico e realce tardio difuso na ressonância; esse achado sugere infiltração, mas não define o subtipo.Em suspeita de ATTR, valorize a cintilografia com pirofosfato: ausência de captação miocárdica vai fortemente contra essa etiologia.PET-FDG com hipermetabolismo focal, especialmente em segmentos basais e septais, favorece processo inflamatório ativo, classicamente sarcoidose cardíaca.Quando a questão trouxer RMC, cintilografia e PET, o critério decisivo costuma estar na integração dos exames, não em um achado isolado.

Paciente do sexo masculino, 75 anos, previamente hígido, apr...

Gabarito comentado

Gabarito: E

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